循证病例分析为指导的流程化护理在脑梗死患者中的应用

邓 珊，糜 婷，黄丽娟

(萍乡市第三人民医院 江西萍乡337000)

统计数据显示，老年人(年龄≥60岁)已占据我国总人口的20%[1]。老年人口逐渐增多，熬夜、饮食不节等不良生活方式导致我国脑血管疾病的发病率迅速增高，已成为导致我国人口死亡的主要因素[2]。脑卒中患者需给予长期包含心理、生理、功能3个维度的康复干预，以提高患者的认知，促进神经及肢体恢复[3]。但常规康复护理仅依赖护理人员临床经验，缺乏循证支持及计划性，对出院患者关注度不够，故护理效果不佳。循证病例分析可通过分析过往病例找寻理论依据进行预见性干预，而流程化护理可规范护理流程，可避免护理延迟、疏漏或资源浪费等情况发生，现今已有研究证实上述两类护理模式应用于慢性病的护理中效果良好[4]。故本研究将其联合运用于脑梗死患者的护理中，探讨循证病例分析为指导的流程化护理运用于脑梗死患者中的效果。现报告如下。

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2021年11月30日在我院就医的83例脑梗死患者为研究对象。纳入标准：①经核磁共振等确诊为脑梗死者；
②本次入院为首次急性发作者；
③研究初始为患者及家属讲解研究内容后其自愿参与。排除标准：①阿尔兹海默症患者；
②有精神分裂症等精神疾病病史患者；
③运动障碍患者。根据简单随机化法将患者分为观察组42例和对照组41例。观察组男23例、女19例，年龄58～81(69.57±9.61)岁；
合并高血压34例，高血脂23例，糖尿病7例；
受教育程度：初中及以下21例，高中、职业高中、大专15例，大学及以上6例。对照组男24例、女17例，年龄60～82(70.54±9.49)岁；
高血压32例，高血脂25例，糖尿病8例；
受教育程度：初中及以下22例，高中、职业高中、大专14例，大学及以上5例。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规护理。住院期间密切观察患者生命体征，嘱其保证低盐、低脂饮食，定期翻身并指导患者进行康复训练，出院后每个月给予1次随访。观察组给予循证病例分析为指导的流程化护理，具体内容如下。①循证病例分析：建立循证病例分析小组，翻阅过往文献，收集脑梗死病例，寻找既往脑梗死患者并发症发生原因、如何进行肢体训练以减少后遗症、影响脑梗死患者情绪的危险因素等，并结合脑梗死临床护理经验进行讨论分析。②通过循证病例讨论结果制订流程化护理措施，具体内容如下。a.基础舒适护理：入院后向患者提供舒适环境，应定期安排人员打扫病房并保证病房温度及湿度，于患者病床旁加护围栏，防止摔倒；
为防止压力性损伤、下肢静脉血栓形成等并发症的发生，入院后每天下肢按摩2～3次，具体为将双手搓热后用掌心打圈按揉患者双下肢，并用指腹轻轻按压；
于每日早晚定期翻身，翻身时观察压力性损伤易发部位如尾骶部、肩胛骨处皮肤及清洁情况，翻身时予以按摩，按摩手法同下肢按摩，同时予以热毛巾熏敷，并定时更换脏污床单被罩。b.健康教育：入院后，护理人员为患者详细普及脑梗死危险因素、发病机制等，健康教育方式的选择应基于患者的受教育程度及理解能力，采用播放视频、分发脑梗死相关教育册等方式。c.心理护理：入院时护理人员以热情的态度接待及引导患者，倾听患者需求，对担心疾病预后的患者，提供成功稳定病情且长时间脑梗死未复发病例进行参照，并为其讲解现有治疗/护理措施的疗效。对担心疾病造成家属负担从而忧虑的患者，寻求家属支持，嘱家属多陪伴患者，鼓励家属与患者沟通交流。d.饮食护理：在保证低胆固醇、低脂、低盐、少油的基础上安排患者饮食，根据患者喜好编制个性化脑梗死患者适用食谱并发放给患者，嘱其按食谱进食。入院时每周于患者病房询问患者饮食情况，出院时则于每周随访时询问患者饮食遵循情况并进行调整，如由于缺乏疾病认知故不重视饮食控制的患者，详细科普不良饮食习惯如高胆固醇、高油饮食对脑血管的危害，增大脑梗死再发风险的机制，为患者说明饮食控制对降低脑梗死再发风险意义重大；
对自觉食谱菜品过于单调从而未能遵循的患者，丰富菜谱内容并每周进行菜品调整。e.康复训练：早期(生命体征稳定48 h时)进行床上运动，上肢锻炼：饮水运动，患者坐于病床上，单手握住放置于桌上的水杯后，完成小臂抬起/内旋、翻转手腕系列操作，5次1组，3组/d；
握手运动，嘱患者五指合拢呈拳再张开，30次1组，3组/d。下肢锻炼：患者仰卧于病床上，完成单腿抬起-弯曲-伸直-放下一系列动作，20次1组，2组/d。f.日常生活锻炼：训练患者完成穿衣、刷牙、进食、饮水、梳头等日常活动，活动过程中尽量使用患侧协助。g.认知功能锻炼：不定时询问患者今日日期、家属名字，每天早、中、晚报出如3、7、9、34、57等无规律数字并嘱患者复述；
依次向患者说出几个词语，让患者说出其中不属于同一类的词，并补充一个类别相同的词，将任意两个词语连成一句话或一段话，讲一个小故事等；
给患者出一些计算题目，内容由简到难。h.延续护理：出院时根据患者饮食喜好制订个性化脑梗死患者食谱，根据患者自身情况制订康复计划，根据患者肌力制订不同训练计划如每日下床行走30 min或下上肢锻炼各30 min，嘱家属将患者安置于地面平坦、防滑、安静的环境，减少房间内障碍物，在患者床周加装防护栏及扶手，按时服用药物；
引导训练患者进行日常活动，如如厕等。出院后认知功能已基本恢复的患者可嘱家属培养其读书、看报习惯，认知功能未恢复的患者每日进行认知功能训练、并成立脑梗死微信康复群邀请患者及家属加入，可在群内分享脑梗死康复心得、经验，也可在群内询问脑梗死相关知识，护理人员统一解答，每周三、周日电话随访1次，询问饮食/康复计划及认知训练完成情况，根据患者及家属的反馈及时调整。

1.3 观察指标 ①神经功能：采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评估两组干预前后神经功能，选取其中意识(7分)、肢体(8分)、感觉(2分)、语言(3分)4个维度进行评估，得分与患者神经功能呈负相关[5]。②认知功能：采用简易智力状态检查量表(MMSE)评估两组干预前后认知功能，包括定向力(2项)、回忆(2项)、注意力(1项)、语言及表达能力(4项)、理解能力(1项)、命名(1项)6个维度，量表总分为30分，分数与患者智力呈正相关[6]。③肢体功能：选取Fugl-Meyer运动评分量表(FMA)评估两组干预前后肢体功能，该量表从上肢运动(33项)和下肢运动(17项)2个维度评估，每个项目最低0分，最高2分，得分与患者肢体功能呈正相关。④日常生活能力：采用日常生活活动能力量表(ADL)评估两组干预前后日常生活能力，该量表从患者日常生活(60分)和日常活动(40分)2个方面进行评估，得分越高则表示患者日常生活能力越强。⑤生活质量：采用脑卒中影响量表(SIS)评估两组干预前后生活质量，该量表从活动能力(36项)、情绪(9项)、记忆及注意力(14项)评估，每项计1～5分，得分与患者的生活质量呈正相关[7]。

2.1 两组干预前后NIHSS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后NIHSS评分比较(分，

2.2 两组干预前后FMA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后FMA评分比较(分，

2.3 两组干预前后ADL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后ADL评分比较(分，

2.4 两组干预前后MMSE评分比较 见表4。

表4 两组干预前后MMSE评分比较(分，

2.5 两组干预前后SIS评分比较 见表5

表5 两组干预前后SIS评分比较(分，

脑梗死急性发作可因局部血管狭窄、阻塞，脑组织缺血导致神经功能受损，出现认知障碍，临床可表现为记忆力下降、思维能力障碍等。既往研究表明，通过记忆、思维等训练可对大脑中枢神经系统产生正性作用，促进神经功能恢复，提高患者认知水平[8]。本研究结果显示，干预后，观察组MMSE、NIHSS评分均优于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明循证病例分析为指导的流程化护理更有利于患者神经及认知功能的恢复。分析其原因：常规护理的侧重点为观察患者生命体征，确保患者安全，未对患者神经及认知功能进行针对性训练，而循证病例分析为指导的流程化护理通过认知功能训练对患者语言、记忆、思维、计算能力进行全方位的训练干预，有利于感觉信号传导通路的激活，促进神经元增殖，刺激神经细胞兴奋，从而促进脑组织受损区域功能恢复，提高患者认知功能。

统计数据显示，脑梗死患者的致残率极高，约4/5的脑梗死患者可遗留不同程度的偏瘫，影响患者的自理能力，使患者的生活质量降低[9]。行动障碍、疾病对身体的负担，日常活动受限均可影响患者心理状态，使患者出现沮丧、抑郁等不良情绪，且脑梗死作为脑血管疾病，可影响神经递质、内分泌系统，从而造成患者情绪波动，影响患者生活质量[10]。本研究结果显示，干预后，观察组FMA、ADL、SIS评分均高于对照组(P<0.05)，表明循证病例分析为指导的流程化护理可促进患者肢体障碍恢复，提高患者自理能力及生活质量。分析其原因：①循证病例分析为指导的流程化护理通过入院时即与患者沟通交流，以建立良好的护患关系，并给予患者成功病例展示，增强患者康复自信心，加强患者与家属沟通，使患者感受到来自护理人员和家属两方面的支持，从而改善患者心理状态。既往研究还表明，良好的心理状态有助于神经肌肉的调节，有利于患者康复锻炼计划顺利实施[11]。②循证病例分析为指导的流程化护理根据患者喜好结合疾病需要制订饮食及康复训练计划，针对性更强，不仅可更贴近患者需求，还可提高患者接受程度，并于出院时根据患者肌力制订不同康复计划，定期随访，聆听患者反馈进行调整，使康复计划更合理，高蛋白饮食可补充肌肉生长所需营养，适宜的康复锻炼可促进肢体血液循环，锻炼肌肉，提高肌肉耐受力，从而改善患者肢体障碍，提高患者自理能力。③常规护理中实施主要依赖护士个人经验，但由于护士受教育程度、专业知识、临床经验等良莠不齐，综合素质不高的护士护理过程中可出现纰漏甚至差错，影响患者预后，且个人经验较为主观，缺乏数据支持。循证病例分析为指导的流程化护理通过总结循证病例及过往经验制订护理流程，从康复训练、饮食、基础护理、延续护理、日常活动训练等多个方面进行全面护理干预，使护士明确护理框架，逐项落实防止漏洞，故能更好地促进患者肢体恢复，提高患者生活质量。

综上所述，循证病例分析为指导的流程化护理可提高脑梗死患者认知及神经功能，促进患者日常活动能力及肢体的康复，有效提高患者生活质量。

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