口部定位疗法联合引导式教育治疗言语语言障碍儿童的疗效观察

张玲 吴浪龙 康怀鑫 徐高红

儿童言语语言障碍指儿童的言语或语言功能障碍，言语障碍包括发声障碍、构音障碍、听觉性言语障碍和口吃，语言障碍包括语言发育迟缓、孤独症和失语，均为儿科常见病[1,2]。据文献报道[3]，2岁儿童言语语言障碍者约17%，3岁约4%～7.5%，6岁约3%～6%；
学龄前儿童中，约7%～10%的儿童有语言发育迟缓，而3%～6%的儿童有言语感知或表达障碍，对儿童健康及家庭、社会造成巨大影响。针对儿童的言语或语言障碍，常规治疗一般采取言语训练，但由于病情及个体差异，单一的常规言语训练干预效果往往不够理想[4]。为此，本研究对言语语言障碍儿童采用常规言语训练结合口部定位治疗及引导式教育，取得了良好的效果，现报道如下。

1.1研究对象 纳入标准:临床诊断符合儿童言语语言障碍中的发音障碍、构音障碍、听觉性言语障碍、语言发育迟缓、孤独症、失语的定义标准[5]；
年龄3～12岁，男女不限；
患儿家属签署治疗知情配合同意书。排除标准：患儿家属不愿参与者；
有口腔结构性缺陷、癫痫、颅内出血、重度精神发育迟滞等疾病的儿童；
严重心、肝、肾功能不全者。

选取江西省儿童医院康复中心2018年7月～2019年12月收治的符合上述标准的84例言语语言障碍儿童作为研究对象。按照随机数字表法将84例患儿分成对照组及观察组，每组42例。对照组：男31例，女11例；
年龄3～12岁，平均5.84±0.38岁；
其中言语障碍23例,包括发声障碍8例、构音障碍11例、听觉性言语障碍4例;语言障碍19例,包括语言发育迟缓11例,孤独症6例,失语2例。观察组：男29例，女13例；
年龄3～12岁，平均5.66±0.45岁；
其中言语障碍22例,包括发声障碍7例、构音障碍12例、听觉性言语障碍3例；
语言障碍20例,包括语言发育迟缓12例，孤独症6例，失语2例。两组患儿的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均详细告知治疗方案后自愿加入并签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 行常规言语训练。结合患儿病情及个体差异，制定个性化的训练方案，包括：气息训练、辨音训练、构音(发音、音素、音节、音调、鼻音等)训练、肺活量训练、语言认知训练、语言组织训练、语言连贯性与流畅性训练、注意力训练、理解力训练等。一对一训练，1次/天，40分/次，5次/周，4周为1疗程，连续3个疗程。

1.2.2观察组 在同对照组常规言语训练的基础上行口部定位治疗及引导式教育。

1.2.2.1口部定位治疗 治疗师治疗前备好振动器、冰冻硅胶棒、无菌海绵牙刷、无菌调羹、棒棒糖(饼干、橡皮糖、蕃薯干等)、无菌咬牙棒、无菌纱布、压舌板、各型咀嚼器、顶舌器、吸管套装、蜡烛套装、气笛套装、构音训练棒等辅助用品。①口腔感知觉治疗：用轻柔手法按摩患儿面颊内外侧及上下唇肌肉、下颌部舌底肌群及颈部喉结旁肌肉组织；
应用振动器按压患儿面颊、上下唇和下颌等部位；
用冰冻硅胶棒轻柔刺激软、硬腭数次后，轻柔按压刺激舌体不同部位；
用无菌海绵牙刷反复轻刷刺激口腔内的颊黏膜及牙龈。②口唇治疗：引导患儿呲牙、鼓腮、噘嘴、咂嘴、吹蜡烛、吹气笛等，对唇颊部进行训练；
将无菌调羹前端持平伸入患儿口腔，协助其发/o/、/u/音，练习圆唇；
将调羹与口唇平行，从口角一侧伸进患儿侧边臼齿上，协助其练习发/b/、/p/、/m/音，练习张闭双唇；
用压舌板或纽扣拉力绳练习闭唇力量，以吮吸吸管方式训练唇颊力量。③舌部治疗：用棒棒糖引导带动患儿的舌进行前伸、后缩、上翘、下拉、左右两侧摆动及卷舌、弹舌等训练；
对舌体无法运动的患儿，治疗师可用无菌纱布包裹舌尖后再适当做牵拉或左右摆动训练；
用构音训练棒训练舌的定位能力；
用压舌板或顶舌器训练舌的力量。④口腔协调运动治疗：引导患儿保持张口发/a/音的口形后再缓慢闭合，反复练习多次，训练下颌的控制功能；
将无菌咬牙棒横放在患儿下颌第二磨牙位置上，嘱其用力上下咬合数次，进行口腔肌肉力量训练；
予以饼干、橡皮糖、蕃薯干等硬质食物患儿咀嚼，进行下颌咀嚼功能、舌搅拌功能及口腔协调功能训练。以上各训练应结合患儿病情及个体差异，制定个性化的训练方案，一对一训练，1次/天，40分/次，5次/周，4周为1疗程，连续3个疗程。

1.2.2.2引导式教育 以患儿病情、年龄、性格特点、理解和运动能力相近为原则分组，每组5～6例，根据每组患儿的不同能力，指导其在同一指令下进行不同难度的动作训练，将发音、构音、诉说、认知等训练贯穿其中，由简单到复杂，循序渐进，有计划、多方式相结合开展引导教育训练。①周围环境引导：丰富多彩、颜色鲜艳的周围环境能够刺激儿童的视觉感官，激发患儿诉说，提高活动积极性，故应对患儿的周围环境进行针对性装饰;将患儿活动范围环境(病房、治疗室、走廊、居家等)的墙面进行卡通人物、动物绘制图装饰，在安全空间范围内摆放儿童喜欢的玩偶，消除患儿对陌生环境的紧张恐惧感，激发患儿的玩耍及诉说兴趣，引导其在玩耍中发音、言语。②活动训练引导：治疗师以患儿自身条件为基础，引导其参加与生活相关的游戏活动。先从抬头、坐立、平衡等简易动作开始，再行简单的肢体活动、步行等，逐步过度到穿衣、洗漱、自主如厕等日常活动，通过作示范、玩游戏、播放符合情境的儿歌等，有效引导患儿由简入深的活动训练，来提高患儿的言语、认知、生活、运动等能力。③发音语言引导：在玩玩具、玩游戏及其他训练过程中，鼓励患儿发音，将语言引导融入其中。先从简单的发音，到模仿说单个字词、词句及语调练习，可适当给予提示与重复，循序渐进全方面反复引导，以声音、动作、形象结合的方式鼓励患儿发音说话，完成发音要给予激励，以提高患儿的参与性及主动性，增强患儿的语言表达能力。④心理干预引导：受疾病影响，患儿容易产生封闭、狂躁、自卑等不良心理，不敢发声，不愿言语，故应加强患儿心理康复引导。治疗师应以亲切友善的态度、细声柔和的言语来和患儿交流，鼓励引导患儿大胆发音及言语，并可选择合适的儿童音乐，配合肢体抚触，给予患儿安全感，安抚患儿不良情绪，消除患儿消极心理，促进患儿心理健康。⑤家属的引导教育：对患儿家属进行引导式健康教育宣传与示范，让家属了解引导式教育及各项训练目的及意义，并参与其中，发挥家庭康复训练的优越性，共同引导患儿进行言语康复训练。1次/天，40分/次，5次/周，4周为1疗程，连续治疗3个疗程。

1.3言语语言评估方法与疗效判定 两组患儿治疗前及治疗3个疗程后均进行以下评估：

1.3.1简易口部运动功能量表评估 采用简易口部运动功能量表评估其口部运动功能，包括唇部、舌部及下颌部，共33项，其中唇部8项、舌部16项、下颌部9项，每项5级，对应0～4分,0级为0分，1级为1分，2级为2分，3级为3分，4级为4分，总分共132分，分值越高口部运动功能越好。

1.3.2Frenchay汉语版构音障碍检测表评估 采用Frenchay汉语版构音障碍检测表评估其构音情况，包括唇运动、舌运动、下颌运动、软腭运动、喉控制、反射、呼吸、言语理解8大项，每大项含2～6个小项，共28个小项，每项分为a、b、c、d、e 5级，a级为4分，b级为3分，c级为2分，d级为1分，e级为0分，分数越高构音情况越好。

1.3.3语音清晰度量表评估 采用语音清晰度量表评估其语音清晰度。该量表由50个音节字词组成，包括21个声母、14个韵母、15个字词，播放器每个音节字词播放3遍，每遍之间间隔1～2 s，要求患儿随播放器发音跟读3遍并录音，最后由计算机对录音进行分析，并自动计算出语音清晰度得分，得分越高语音清晰度越好。

1.3.4Gesell发育量表评估 采用Gesell发育量表评估其语言行为能力。该量表中语言行为评估内容包括患儿的言语表情、发音、理解能力、表达能力、交往能力，对姓名、性别、身体部位、实物(球、图片、图画书等)的认知，以及看图说话、指出图中错误、图画异同，评估师根据各项内容对患儿进行评分，以百分制表示，得分越高语言行为能力越好。

1.3.5疗效判定 治疗3个疗程后采用汉语儿童语言发育评定法(S-S)评估两组患儿的临床疗效。S-S评估包括符号形式与指示内容关系、交流态度、基础过程3个维度，表现在语言表达、语言理解两方面，分5个阶段，1阶段为未分化阶段，语言发育功能未成熟，不能用语言表达，不能理解别人的言语；
2阶段为言语概念阶段，对语言及事物开始概念化，能简单语言表达，尚不能理解别人的言语；
3阶段为符号阶段，能简单语言表达，初步能理解别人的言语，并能运用手势等象征性符号；
4阶段为组句阶段，能理解别人的言语，能将事物用2～3个词组连接成句来表达；
5阶段为规则阶段，能用3个以上词句来表达和理解事物状态。判定标准：显效为患儿的语言表达及理解能力明显改善，S-S评估提示提高2个阶段；
有效为患儿的语言表达及理解能力有改善，S-S评估提示提高1个阶段；
无效为语言功能无变化或障碍加重，未达到上述标准；
总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[6]。

2.1两组口部运动功能评分比较 由表1可见，治疗前两组患儿的唇、舌及下颌部运动功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗3个疗程后两组患儿的评分均有提高，但观察组评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患儿治疗前后口部运动功能评分比较(分，

2.2两组患儿的构音、语音清晰度及语言行为评分比较 由表2可见，治疗前两组患儿在构音、语音清晰度及语言行为方面的评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗3个疗程后两组患儿在上述三方面的评分均有提高，但观察组评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后构音障碍、语音清晰度、语言行为评分比较(分，

2.3两组患儿的临床疗效比较 由表3可见，观察组的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.37,P=0.03<0.05)(表3)。

表3 两组临床疗效比较(例，%)

在语言形成过程中，特别是12岁以前，如果大脑语言中枢发育异常、损伤或神经核间的联络通路不通畅，或发音、构音等器官或视听感官发生异常，导致患儿不能正常用语言符号进行语言表达、交流和理解，或导致患儿的语言表达或理解能力明显晚于正常同龄同性别儿童，则造成言语语言障碍。儿童言语语言障碍覆盖面较广泛，既可见于身体健全的儿童，如：语言发育迟缓、孤独症、失语等；
也可继发于其他疾患导致构音障碍、发声障碍、智力障碍、视听障碍等，其中临床上以语言发育迟缓、构音障碍二者最常见，近些年来孤独症患儿也有明显增多趋势[7]。言语语言障碍儿童的心理发育、学习能力、生活能力、社交能力均会受到不同程度的影响，因此，对言语语言障碍儿童进行早期的语言能力筛查、干预尤为重要，既能使患儿得到及时有效的治疗，也能改善患儿的社交技巧，增加自信，早日回归社会[8]。长期以来，言语训练是言语语言障碍儿童康复治疗的重要方法，美国言语病理学家Sara Rosenfeld-Johnson及匈牙利教育医学家Andras Peto先后发明创建了口部定位治疗及引导式教育，为言语语言障碍儿童的康复翻开了新的篇章[9,10]。我国先后引进口部定位治疗的方法及引导式教育的理念，并在医疗机构及福利机构中逐步推行，肖恋[11]报道孤独症儿童在感知训练的基础上增加口部肌肉训练，有效率可达到97.10%；
闵志云等[12]报道构音障碍患儿在常规言语训练基础上强化口部肌肉训练，语音清晰度(87.54%)明显高于常规言语训练组(77.02%)；
刘媛媛[13]报道引导式教育对脑瘫患儿的总有效率为85.00%；
范晓春[14]在常规康复基础上行引导式教育治疗脑瘫患儿，有效率(约为87.80%)明显高于常规组(70.70%)；
但口部定位治疗与引导式教育联合应用的报道少见。

Law[15]将言语语言障碍的干预方式分为4种：①指导式，如言语训练；
②自然式，如引导式教育；
③其他式，如口部定位治疗、电刺激；
④混合式，将前三种有机接合的方式。常规言语训练作为治疗儿童言语语言障碍的基础性指导式训练，主要通过治疗师长时间引导，反复刺激视觉、听觉器官及反复进行构音、辨音、气息等训练，来激发语言神经元利用其可塑性重建新的反射弧，实现功能重组，利用刺激-反应-反馈链来强化患儿的反应，加深认知，逐渐改善其构音功能，提高语音清晰度，促进其口语表达及对语言的理解，逐步恢复语言功能。口部定位治疗是一种被动的局部训练方法，又称口部肌肉训练法，是以口部肌肉运动为基础，结合神经支配的原理，借助治疗工具来刺激口腔的感知觉，并按摩口周肌肉及穴位，降低口部肌肉的紧张度，通过对口腔局部言语器官的反复训练，来恢复患儿口腔的正常感知，增强其对口部结构的认知，改善口腔及颜面部的功能，逐渐提高嘴、唇与舌的控制能力，诱导患儿发音或模仿发音和说话，提高其发音功能和语言表达能力。引导式教育是一套综合性的教育体系，是一种利用教育理念来引导或吸引患儿主动参与训练的综合性方法，是通过引导员针对患儿的兴趣爱好，在欢快、轻松的娱乐环境中组织集体性教育，倾向性引导患儿在语言、运动、行为、生活等方面主动学习训练，充分调动其积极主动性，从而全面提高患儿各种功能，达到改善异常或恢复正常。李小娟等[16]认为引导式教育能实现康复与教育的有效结合，不仅有利于改善言语语言障碍儿童的语言发育效果，还能培养患儿的学习兴趣，提升社交能力。

现阶段，医疗机构常采用单纯的常规言语训练，教育机构常采用单纯的教育引导，二者未形成有效的配合，严重影响言语语言障碍儿童的康复效果[17]。曾爱珍[18]研究发现，在治疗师的指导下，由患儿与父母、家人或老师共同参与，在自由、欢快、轻松、亲情的氛围中，通过游戏、竞赛、互动等方式完成康复训练，将家庭教育、学校教育融入到医疗康复中，其效果(93.8%)比单一治疗师治疗的效果(76.0%)好，不仅能够促进患儿的语言康复，也能促进患儿的亲子关系、学习能力与社会能力。张义宾等[19]提出，干预言语语言障碍儿童的方式具有多样性，每种方式都有一定的干预效果及局限性，但多元综合化混合式干预为大势所趋。本研究将常规言语训练作为基础，有效结合口部定位治疗，再将引导式教育融入到康复治疗体系中，实行医疗康复与教育引导相结合的多元化混合式干预；
文中结果显示，治疗后两组患儿的唇、舌、下颌部的运动功能评分和构音、语音清晰度、语言行为方面的评分均有不同程度的改善；
对照组行常规言语训练，治疗总有效率为73.81%(31/42)，与王兵[20]报道的结果基本相符(74.29%)；
观察组在常规言语训练基础上行口部定位疗法及引导式教育，总有效率为95.24%(40/42)，高于许云澎[21]报道的结果(85.00%)，与张艳蕾[22]报道结果中的语言迟缓改善总有效率(95.35%)相当。本研究结果表明对照组与观察组采用的治疗方法对言语语言障碍中的发声障碍、构音障碍、听觉性言语障碍、语言发育迟缓、孤独症、失语儿童均有效，但在常规言语训练的基础上给予口部定位疗法联合引导式教育的观察组患儿在唇、舌、下颌部的运动功能评分和构音、语音清晰度、语言行为方面的评分明显好于对照组，治疗总有效率明显高于对照组。

综上所述，在常规言语训练基础上，结合口部定位治疗及引导式教育，可达到医疗康复与教育引导相结合，被动治疗与主动治疗相结合，局部治疗模式与个体、家庭、社会共同参与模式相结合，起到多元化综合、混合式干预、协同增效的作用，其能明显促进言语语言障碍儿童的康复，显著提高疗效，值得临床推广应用。

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