田恒娜 桑剑锋 周铮
永久性甲状旁腺功能减退症(permanent hypoparathyroidism,PHPP)为甲状腺全切除术后的严重并发症之一[1]。PHPP增加肾脏疾病、低钙血症、癫痫发作等并发症发生风险。探索早期预测甲状腺全切除术后PHPP的敏感标志物,并给予针对性干预对改善病人预后意义重大。临床常以术后血钙预测PHPP发生风险,但影响术后血钙的因素较多,单独应用预测准确性低[2]。有研究显示,PHPP与手术导致甲状旁腺损伤有关,全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)为调节钙磷代谢的激素,对术后早期出现血钙异常具有灵敏提示作用[3]。iPTH及血钙在甲状腺全切除术后可分别在1~24小时和24~48小时降至最低[4]。本研究拟观察甲状腺全切除术后1天、3天血清iPTH、血钙对PHPP的预测效能,并探讨两者与肾功能的关系。
2019年7月~2021年7月于我院行甲状腺全切除术后6个月内发生PHPP的16例病人为PHPP组,同期术后6个月内未发生PHPP的48例病人为对照组。纳入标准:(1)行甲状腺全切除术;
(2)年龄≥18岁;
(3)临床资料与随访资料完整,病人知情同意。排除标准:既往存在肝肾功能衰竭、代谢性骨病、甲状旁腺功能异常;
既往有颈部、甲状腺手术史;
术前应用维生素D或钙剂治疗;
仅单侧甲状腺腺叶次全切除术或全切除术;
合并其他类型肿瘤。两组年龄、性别等基础资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。PHPP组的桥本甲状腺炎、肿瘤直径≥4 cm、甲状旁腺误切率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较(例)
1.基线资料:收集病人年龄、性别、临床诊断、手术方式、基础疾病(高血压、高脂血症、桥本甲状腺炎)、烟酒史、术前血镁、维生素D、肿瘤大小、甲状旁腺误切等。
2.观察指标:(1)血清iPTH、血钙:分别在术前、术后1天、3天测定血清iPTH和血钙;
(2)肾功能:分别在术前、术后6个月测定血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和血肌酐(serum creatinine,SCr)。
3.随访:以电话、门诊复查的方式对病人进行随访。PHPP诊断标准[5]:术后6个月iPTH<15 ng/L或血钙<2.13 mmol/L或需补充钙剂、维生素D,满足其一即可确诊。
1.两组术前、术后血清iPTH、血钙比较:术前两组血清iPTH、血钙比较,差异无统计学意义(P>0.05) ,术后1天、3天两组血清iPTH、血钙均降低,观察组血清iPTH、血钙低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组术前、术后血清iPTH、血钙比较
2.影响甲状腺全切除术后PHPP因素分析:以甲状腺全切除术后是否发生PHPP为因变量;
以表1和表2存在统计学差异的参数桥本甲状腺炎、肿瘤直径、甲状旁腺误切、术后1天、3天血清iPTH、血钙为自变量,行Logistic多因素分析,桥本甲状腺炎、肿瘤直径、甲状旁腺误切、术后天、3天血清iPTH、血钙均为甲状腺全切除术后发生PHPP的影响因素(P<0.05)。见表3。
表3 影响甲状腺全切除术后PHPP因素分析
表4 ROC分析
图1 术后1天、3天血清iPTH、血钙预测甲状腺全切除术后PHPP的ROC
3.术后1天、3天血清iPTH、血钙对甲状腺全切除术后发生PHPP的预测效能:术后1天血清iPTH、血钙联合检测的曲线下面积(area under the curve,AUC)、敏感度和特异度最大。见表4、图1。
4.两组术前、术后6个月肾功能比较:PHPP组和对照组术前血清BUN为(4.87±0.64)mmol/L 和(4.92±0.59)mmol/L,SCr为(63.26±6.74)μmol/L 和(64.05±7.16)μmol/L,两组比较差异无统计学意义(P>0.05);
术后6个月,PHPP组血清BUN为(5.97±0.74)mmol/L 和(5.36±0.67)mmol/L;
SCr为(75.03±10.82)μmol/L 和(67.36±8.75)μmol/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
5.PHPP组术后1天、3天血清iPTH、血钙与术后6个月肾功能的关系:术后1天、3天血清iPTH、血钙与血清BUN、SCr均呈负相关(r=-0.674、-0.637、-0.584、-0.531、-0.658、-0.619、-0.602、-0.558,均P<0.05)。
甲状腺全切除术术后有PHPP发生风险。甲状腺全切除术后选择有效指标预测PHPP发生风险,采取有效防治措施对改善预后具有积极作用。
临床中PHPP病人常会出现低血钙,表现为情绪易激动、癫痫发作,测定术后血钙可反映PHPP发生风险。本研究中PHPP病人术后1天、3 天血钙较低。多因素分析显示,术后1天、3天血钙为甲状腺全切除术后PHPP的影响因素。蔡淑艳等[6]研究显示,术后血钙是甲状腺全切除术后PHPP发病的独立因素。但也有研究指出,血钙容易受到内分泌激素的影响[7]。本研究也显示,术后1天、3天血钙预测PHPP的敏感度、特异度相对较低。
iPTH可调节机体钙磷代谢,增加血浆钙离子浓度,对骨骼与肾脏发挥作用,影响肠道对于钙离子的吸收。徐国栋等[8]认为,甲状腺全切除术后血清iPTH降低可引起低钙血症,促进迁延性甲状旁腺功能减退发生。郑建伟等[9]研究表明,iPTH可影响低钙血症的发生,因而预测PHPP较血钙更具优势。本研究ROC分析结果也佐证了文献报道。需注意的是,术后1天、3天血清iPTH预测PHPP的特异度均低于80%,具有较高假阳性率,术后甲状旁腺功能尚处在动态恢复中,随时间推移,损伤的甲状旁腺功能可恢复[10]。本研究结果显示,术后1天血清iPTH、血钙联合预测的AUC、敏感度和特异度均最大。可见在术后1天联合检测血清iPTH、血钙有望成为甲状腺全切除术后PHPP预测的可靠手段。因此,对术后1 天血清iPTH、血钙低于截断值的病人应及早补充钙剂与维生素D,减少PHPP发生风险,利于降低对非高危病人的过度治疗。
术后PHPP可影响病人肾功能。本研究中PHPP病人术后6个月血清BUN、SCr更高,且术后1天、3天血清iPTH、血钙与PHPP组病人血清BUN、SCr均呈负相关,提示术后早期的血清iPTH、血钙可预测肾脏功能,原因在于甲状腺与甲状旁腺激素缺乏可降低心输出量,降低肾脏血流量与滤过率,损伤肾脏[11]。因此,可通过检测病人术后1天、3天血清iPTH、血钙表达来预防病人肾功能减退的发生。
甲状腺全切除术后1 天血清iPTH、血钙呈低表达,血清iPTH、血钙联合预测PHPP效能较高,与肾功能呈线性相关。
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