Marshall静脉无水乙醇消融联合导管射频消融术治疗阵发性心房颤动的应用研究

刘相飞 马晓羽 公言伟

心房颤动(AF)是目前临床上最常见的快速性心律失常。房颤可致男性的全因死亡率增加1.5倍，女性的全因死亡率增加2.0倍[1]。目前研究已证实导管射频消融术治疗对阵发性AF(PAF)的临床疗效明显优于持续性AF,且越早实施消融治疗，患者获益越大[2-5]。但消融术后晚期复发一直是临床医师面临的巨大挑战，对于晚期复发的发病机制，多项研究表明肺静脉传导恢复是其主要原因，同时自主神经功能异常、左心房增大、炎症反应等亦与AF复发密切相关[6]。近期多项研究表明Marshall韧带(LOM)已成为AF治疗的新靶点，通过Marshall静脉(VOM)无水乙醇消融可降低AF消融术后的远期复发率[7-8]。本研究主要比较VOM无水乙醇消融联合导管射频消融术与单纯行导管射频消融术治疗PAF的疗效。

1.对象：2017年7月～2020年7月于我科住院并行射频消融术的PAF患者199例。排除标准:(1)经食管超声心电图检查示左心耳血栓形成；
(2)左心室射血分数(LVEF)<35%;(3)纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ/Ⅳ级；
(4)存在抗凝药物禁忌；
(5)既往有AF消融史、感染性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病等。依据是否行VOM无水乙醇消融将患者分为对照组148例(单纯行导管射频消融术)和观察组51例(VOM无水乙醇消融联合导管射频消融术)。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)治疗方法：对照组患者在局部麻醉下行导管射频消融术,消融过程:行房间隔穿刺后,给予普通肝素100 U/kg以实现肝素化,术中监测活化凝血时间,使其维持在300～500 s，在三维电解剖标测系统(CARTO3系统)指导下,应用压力导管进行环肺静脉电隔离(CPVI)。消融参数设置如下:设定目标消融指数(AI)值，肺静脉前壁480～500，后壁 360～380，以实现肺静脉电隔离为终点。观察组患者先行VOM无水乙醇化学消融，消融过程:沿着长鞘送入右冠状动脉指引导管(JR4)至冠状窦开口，造影寻找VOM，然后将BMW或Runthrough导丝送至VOM远端，沿导丝送入OTW球囊至VOM远端，以4～8个大气压球囊扩张，经OTW球囊注射无水乙醇4 ml，然后回撤球囊至VOM近端，经OTW球囊注射无水乙醇2～4 ml，累计注射无水乙醇6～8 ml。无水乙醇消融完成后，应用对照组的消融指数，先消融左侧肺静脉顶部和后壁，如已实现肺静脉电隔离，则不再行左侧肺静脉前缘消融。然后继续进行右侧肺静脉前庭导管消融。记录两组患者总手术时间、总透视时间及即时CPVI成功情况等。鉴于所有入选患者均为PAF患者，术后均未服用抗心律失常药物。所有患者术后严格口服达比加群或华法林进行抗凝治疗，所有服用华法林的患者维持国际化标准比值为2.0～3.0；
3个月后使用CHA2DS2-VASc评分对患者发生血栓栓塞的风险进行评估，若评分≥2分，则需长期抗凝治疗。

(2)观察指标:于术后第6、12、18个月进行随访。主要终点事件为AF复发。AF复发是指消融3个月后发生的AF、心房扑动(简称房扑)、房性心动过速(简称房速),如持续时间≥30 s,应视为AF复发[9]。次要观察终点包括手术并发症、死亡、脑卒中等。

1.两组患者一般临床资料比较：两组性别、年龄、吸烟、高血压病、糖尿病患者比例、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、左心房前后径(LAAP)及左心室射血分数(LVEF)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.两组患者手术相关资料比较：观察组患者总手术时间及总透视时间均长于对照组(P<0.05)，而两组即时CPVI成功患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。此外，观察组51例患者中仅46例的VOM由右下方向左上方斜形走形于左心耳和左侧肺静脉嵴部。

表2 两组患者相关手术资料比较

3.两组患者随访结果比较：术后6个月两组AF复发患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后12个月、18个月观察组AF复发患者比例均低于对照组(P<0.05)。见表3。术后18个月，对照组发生AF患者27例(18.2%)，发生房扑/房速患者17例(11.5%)，观察组发生AF患者5例(9.8%)，发生房扑/房速患者1例(2.0%)，其中观察组发生房扑/房速患者比例低于对照组(P<0.05)，而两组发生AF患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间，两组发生严重血管并发症患者比例比较差异无统计学意义[6例(4.1%)比1例(2.0%)，P>0.05]，两组患者均未出现心脏压塞、心房食管瘘、脑卒中、死亡等次要终点事件。

表3 两组患者不同时间AF复发情况比较[例，(%)]

近年来，导管消融对于PAF在维持窦性心律、改善临床症状及提高生活质量方面均明显优于一线抗心律失常药物治疗[10-11]。目前多项研究均表明，AF消融术后晚期复发率为25%～40%，术后复发率与AF的类型及随访检查方式相关，且复发后再次行导管消融证实多为肺静脉传导的再恢复[12-13]。如何降低AF消融术后远期复发率一直是临床研究热点之一。近期国内外多项研究均表明LOM与AF的发生、发展密切相关[8,14]。

LOM由VOM、肌纤维束(MB)及自主神经纤维共同组成。VOM的近端多起于冠状静脉的近中段，走行于左心耳和左侧肺静脉的嵴部，由右下向左上方走行，与二尖瓣环游离壁峡部及左侧肺静脉的前下缘、底部区域存在部分重叠[15]。LOM远端以交感神经分布为主，近端以迷走神经分布为主。LOM区域交感神经纤维主要分布于LOM远端近左下肺静脉，在此部位行交感纤维射频消融可预防由交感神经兴奋导致的AF[16]。Valderrábano等[17]研究结果也表明，VOM无水乙醇消融不仅可直接针对LOM内存在的AF相关触发灶进行消融，还能使心脏交感和副交感神经张力降低，从而达到减少AF复发的目的。Pambrun等[18]研究结果表明先进行VOM无水乙醇消融，可避免左心房区域过多的消融，从而使左心房生理功能得以维持。而VENUS研究表明，对于持续性AF患者，采取VOM无水乙醇消融与导管消融联合消融术，可起到消除AF触发基质、使左心房去神经化等作用，从而有效提高AF患者消融术后窦性心律的维持率[19]。

本研究中，观察组有46例患者在VOM乙醇注射的过程中，左侧肺静脉内电位显著减慢，在消融左侧肺静脉顶部和后壁后，即实现了左侧肺静脉完全电隔离;有5例虽行无水乙醇消融，但其VOM均未走行于左心耳和左侧肺静脉嵴部，故未能有效干预到左侧肺静脉前下缘及底部。本研究结果与Pambrun等[18]报道的部分内容类似。本研究中，术后6个月两组AF复发患者比例比较差异无统计学意义，提示VOM无水乙醇化学消融联合导管射频消融术对PAF的近期疗效并未优于单纯行导管射频消术。但术后12个月、18个月观察组AF复发患者比例均低于对照组，尤其是术后房扑、房速的发生率较低，提示PAF采取VOM无水乙醇化学消融联合导管射频消融术远期疗效明显优于单纯行导管射频消术。其远期疗效佳的主要原因考虑与VOM无水乙醇化学消融不仅可干预心外膜Marshall束、易化左侧肺静脉电隔离，还能通过无水乙醇化学消融实现心脏本身选择性去交感的效应。虽然观察组患者总手术时间及总透视时间均长于对照组，但鉴于所有患者的手术均为同一术者完成，随着术者熟练程度增加，观察组患者总手术时间和总透视时间有望进一步缩短。此外，随访期间，对照组和观察组发生严重血管并发症患者比例比较差异无统计学意义，且两组患者均未出现死亡、心脏压塞、心房食管瘘、脑卒中等次要终点事件，表明VOM无水乙醇消融联合导管射频消融术治疗PAF安全、可靠。

VOM无水乙醇消融联合导管射频消融治疗PAF安全、可行，能进一步降低AF消融术后远期复发率，这种联合术式远期疗效明显优于单纯导管射频消融术，值得在临床实践中进一步应用。本研究也存在一定局限性：(1)样本量仍较少，尚需联合更多中心数据进行随机对照试验;(2)术后随访时间尚短，需进一步延长；
(3)鉴于各种因素，本研究随访时仅采用24 h动态心电图评估是否有AF复发，而无法植入电子器械进行随访,因此AF的复发情况可能存在漏诊。

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