青年人群结直肠腺瘤患者发病的危险因素及临床特征分析

郭晓娟 董海滨 梁晗玮 方妍彬 于庚平 朱元民 李琳 蒋绚

近年来结直肠癌的发病率逐年升高[1]，基于“腺瘤-不典型增生-癌”的癌变模式，结直肠腺瘤被认为是重要的癌前病变[2-3]。在腺瘤阶段进行内镜下切除是阻断并降低结肠癌发病率的重要手段。目前国外推荐对50岁以上的结直肠癌高危人群进行结肠镜筛查[4-5]，但随着近年全球结直肠癌发病年龄前移，20～40岁低年龄段的结直肠癌患者发病率较前增加[5]。是否需要前移结直肠癌筛查标定年龄，成为卫生-经济学重点关注的研究热点之一。既往研究多数关注结肠癌发病的危险因素，而在腺瘤阶段进行危险因素分析的研究十分有限，尤其对青年人群。因此，本研究选择青年人群进行结直肠腺瘤发病的相关危险因素及临床特征分析，为预测高危个体在疾病早期进行有针对性的筛查提供依据。

1.对象：回顾性纳入2016年1月～2019年12月于北京清华长庚医院和航天中心医院就诊的结直肠腺瘤患者1 149例，按照年龄范围将所有患者分为青年组(349例)、中年组(400例)及老年组(400例)。纳入标准：(1)行结肠镜检查并经组织病理检查确诊；
(2)临床病例资料完整；
(3)反复检查者仅采用初次就诊数据。排除标准：(1)既往有结直肠手术史；
(2)有家族性息肉病史；
(3)明确诊断为恶性肿瘤、炎症性肠病或肠道感染性疾病；
(4)肠道准备差，影响观察效果；
(5)结肠镜未达到盲肠。根据问卷调查完成程度，从青年组349例患者中选取资料完整的患者233例作为青年腺瘤组，同时随机纳入同期两院结肠镜检查正常的青年健康体检者238例作为对照A组。再根据结直肠腺瘤分期，将青年腺瘤组中58例确诊为进展期腺瘤的患者作为青年进展期腺瘤组，从对照A组中随机选取116例受试者作为对照B组。参考青年联合会年龄划分定义，将18～40岁定义为青年，41～60岁定义为中年，61～80定义为老年。进展期腺瘤的定义：肠息肉组织病理检查结果为腺瘤性息肉，且最大腺瘤直径≥1 cm；
或组织病理检查结果提示异型增生或典型绒毛状腺瘤。本研究经北京清华长庚医院和航天中心医院伦理委员会审核批准，所有受试者均知情同意。

2.方法：记录结直肠腺瘤患者的腺瘤直径、数量、分布部位及病理类型。采用中华医学会消化病学分会肿瘤协作组2012年开展的多中心横断面临床研究设计“结肠镜检查中发现大肠腺瘤患者临床调查问卷”结合文献制定问卷[6]。采用电话随访及病历回顾的方式收集所有受试者的问卷信息，包括性别、年龄、临床表现、工作性质、BMI、精神压力、失眠、运动频率、饮食习惯、吸烟及饮酒情况、高血脂症、高血压病、幽门螺杆菌(Hp)感染情况、胆囊及阑尾切除术史及一级结直肠癌家族史。

1.不同年龄组患者结直肠腺瘤临床特征及病理类型比较：青年组腺瘤直径为6～9 mm患者比例均高于中、老年组，直径≥10 mm患者比例均低于中、老年组，直径≤5 mm患者比例高于中年组、低于老年组(P<0.05)。青年组、中年组与老年组单发腺瘤患者比例依次降低，多发腺瘤患者比例依次升高(P<0.05)。青年组左半结肠及直肠腺瘤患者比例均高于中、老年组，右半结肠腺瘤患者比例均低于中、老年组(P<0.05)。见表1。青年组患者腺瘤的病理类型以管状腺瘤为主，其次为锯齿状腺瘤，绒毛状腺瘤占比最少；
中、老年组仍以管状腺瘤多发，老年组锯齿状腺瘤占比最少。青年组与中年组管状腺瘤及锯齿状腺瘤患者比例均高于老年组，绒毛状腺瘤患者比例均低于老年组(P<0.05)。见表2。

表1 不同年龄组患者结直肠腺瘤临床特征比较[例，(%)]

表2 不同年龄组患者结直肠腺瘤病理类型比较[例，(%)]

2.青年人群结直肠腺瘤患者发病的危险因素分析：单因素分析结果显示，BMI、失眠、运动频率、吸烟、饮酒、高血压病、Hp感染、胆囊切除术史均为青年人群结直肠腺瘤患者发病的影响因素(P<0.05)。见表3。多因素模型校正后发现BMI及高血压病均为混杂因素。多因素logistic回归分析结果显示，失眠、不运动(30 min以上≤2次/周)、吸烟≥5 支/日、饮酒>30 g/日、Hp感染及胆囊切除术史均为青年人群结直肠腺瘤患者发病的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 青年人群结直肠腺瘤患者发病的单因素分析[例，(%)]

表4 青年人群结直肠腺瘤患者发病的多因素logistic回归分析

3.青年人群进展期腺瘤患者发病的危险因素分析：单因素分析结果显示，吸烟、饮酒、饮食习惯、BMI、精神压力、失眠、不运动、高血压病均为青年人群进展期腺瘤患者发病的影响因素(P<0.05)。见表5。多因素模型校正后发现饮酒、饮食习惯、BMI、精神压力、高血压病为混杂因素。多因素logistic回归分析结果显示，吸烟、不运动、失眠均为青年人群进展期腺瘤患者发病的独立危险因素(P<0.05)。见表6。

表5 青年人群进展期腺瘤患者发病的单因素分析[例，(%)]

表6 青年人群进展期腺瘤患者发病的多因素logistic回归分析

一项收集1990～2016年欧洲20个国家超过1.4亿20～49岁人群的研究数据显示，自2004年以来，20～29岁人群的结直肠癌发病率增长最多，约为7.9%；
30～39岁人群发病率增长约4.9%，40～49岁人群发病率增长1.6%，提示结直肠癌发病年龄前移已成趋势[5]。约70%的结直肠癌由腺瘤演变而来，进展期腺瘤发生癌变的机会更高。因此，腺瘤阶段及早发现病变并干预是已被证实的预防结直肠癌发生的最有效手段。针对结肠癌高危人群进行结肠镜筛查的原则符合我国人口众多的国情，也更为高效经济，尤其在青年人群中预测高危个体、并根据其特点有针对性地进行筛查及干预对早发结肠癌的防治意义重大。因此，本研究围绕青年人群结直肠腺瘤，尤其是进展期腺瘤的临床特点及其相关危险因素进行研究，以期对青年人群结直肠癌的防治提供有意义信息。

本研究发现青年人群结直肠腺瘤以单发、直径<10 mm多见，分布于直肠及锯齿状腺瘤患者比例均高于中、老年人群；
随年龄增加，多发腺瘤比例增高，病理类型中绒毛状腺瘤比例增加，符合结直肠腺瘤发病隐匿、缓慢进展的特征，再次证实早期干预可有效预防腺瘤向癌前状态转变的观点。青年人群结直肠腺瘤左半结肠及直肠患者发病比例均高于中、老年人群，提示肛门指检及乙状结肠镜在青年人群早发结直肠癌筛查中的重要性，而这些检查手段简便、易行且廉价，适合人群普查，应高度重视其在常规体检中的价值。值得关注的是，本研究发现青年人群锯齿状腺瘤比例为7.4%，明显高于其他年龄段。由于不同于传统腺瘤的癌变途径，锯齿状腺瘤可通过锯齿状通路进行癌变，如锯齿状腺瘤伴细胞异型增生，其进展为结直肠癌的时间将会大大提前，提示锯齿状腺瘤与早发结直肠癌关系密切，与既往文献报道观点一致[7]。此外，锯齿状腺瘤在内镜下多呈扁平形态，易漏诊；
腺管结构接近正常黏膜，易被误诊为增生性息肉。因此，青年人群结肠镜筛查应充分重视息肉样病变并积极给予钳除。

既往探讨青年人群腺瘤患者危险因素的研究较少[8]。本研究结果显示，吸烟≥5 支/日、不运动、失眠、饮酒>30 g/日、胆囊切除术史、Hp感染均为青年人群结直肠腺瘤患者发病的独立危险因素，吸烟、不运动和失眠均为青年进展期结直肠腺瘤患者发病的独立危险因素；
多因素logistic回归分析结果显示，吸烟5～20 支/d的青年人群结直肠腺瘤发病风险为不吸烟者的1.99倍，吸烟>20 支/d的青年人群结直肠腺瘤发病风险为不吸烟者的3.254倍，吸烟的青年人群结直肠进展期腺瘤发病风险为不吸烟者的7.512倍。烟草中含有大量的致癌成分，同时吸烟可导致机体的氧化应激反应和DNA损伤，从而产生多种致癌物质[9]。提示戒烟在预防青年人群结直肠腺瘤的必要性，同时吸烟人群更应重视结肠镜筛查。运动可促进排便、增强免疫功能，降低胆汁酸分泌[10]，本研究结果显示，不运动是青年人群结直肠腺瘤及进展期腺瘤患者发病的独立危险因素，与既往研究结论相似。本研究还发现失眠是青年人群结直肠腺瘤及进展期腺瘤患者发病的独立危险因素。睡眠在结直肠进展期腺瘤发病中起重要作用，这是否与脑-肠互动、神经-心理-肠道菌群相关，仍需进一步大样本、深入研究。

目前酒精被WHO列为一级致癌物，有研究报道酒精会增加结直肠腺瘤发生风险[11]，本研究结果显示饮酒量>30 g/日青年人群结直肠腺瘤发病风险是饮酒量<18 g/日的2.642倍。本研究还提示Hp感染是青年人群结直肠腺瘤患者发病的危险因素，既往亦有类似报道，可能与Hp感染引起的血清胃泌素升高有关[12]。有学者发现胆囊切除患者肠肝循环加快，进入肠道的胆汁酸增加，从而增加次级胆汁酸与肠黏膜的接触，参与大肠上皮细胞的增殖及变异，导致大肠黏膜的损伤，进而引起结直肠癌的发生[13]。本研究显示胆囊术后的青年人群发生结直肠腺瘤的风险是健康人群的2.26倍。既往研究显示，一级结直肠癌家族史可增加结直肠腺瘤及结直肠癌的患病风险[14]，本研究中一级结直肠癌家族史与青年人群结直肠腺瘤发病无显著相关性，考虑与样本量有一定关系，此外青年人群发病可能更多关联于基因突变、生活方式等。

既往研究显示膳食成分影响结直肠腺瘤的发生[15]。如奶制品摄入是结直肠腺瘤的保护因素[16]，高脂肪和高糖饮食会增加结直肠腺瘤风险，而高纤维饮食会降低其风险。红肉和白肉与结直肠腺瘤发生的相关性报道不一[17]。本研究在对膳食成分如白肉、红肉、奶制品及蔬菜的观察中未得出相关性结论。此外，既往对结直肠腺瘤的Meta分析显示肥胖可增加其患病风险，其可能机制为内脏脂肪沉积可影响机体内胰岛素和胰岛素样生长因子-1的表达水平，进而释放部分炎症因子，导致结直肠腺瘤的发生[18]。本研究中，单因素分析显示BMI是青年结直肠腺瘤患者发病的影响因素，但多因素模型校正后发现BMI为混杂因素，因此仍需扩大样本量后进一步研究。

综上所述，健康的生活习惯对有效预防青年人群结直肠腺瘤的发生、发展十分重要。吸烟、不运动及失眠可增加青年人群进展期腺瘤的发病风险，临床筛查工作中应重视对此类不良生活习惯的问诊与筛查。青年人群结直肠腺瘤以单发、直径小、管状腺瘤多见，分布于直肠及锯齿状腺瘤患者比例均高于其他年龄段人群。因此，应重视推广肛门指检及乙状结肠镜等简便易行的筛查手段。建议对有上述危险因素的高风险人群尽早进行结肠镜筛查并积极钳除息肉。本研究为回顾性研究、样本量有限、临床数据不够详尽，存在一定局限性，未来进一步开展前瞻性、大样本量研究仍十分必要。

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