淡紫拟青霉致皮肤透明丝孢霉病1例

付晓蕊，周 磊，刘 昊，张鹏亮(空军军医大学西京医院检验科，全军临床检验医学研究所，空军军医大学西京医院疾病预防控制科，陕西 西安 7003)

淡紫拟青霉致皮肤透明丝孢霉病是一种罕见但潜在发生的严重感染疾病。淡紫拟青霉属于半知菌纲、丝孢菌目、丝孢菌科、拟青霉属的一种丝状真菌，是一种寄主范围较广的真菌[1]。存在于空气、土壤、木材和储存的食物中，常为医源性感染、免疫功能低下[2-3]或创伤后的患者感染。本例患者全身红斑、水疱及口腔糜烂反复多年，左前臂、右耳浸润性红斑上出现疣状增生，左膝肿胀变形、多发脓肿，在一次右膝关节分泌物及组织进行真菌培养时，平板培养3 d后长出白色菌落，产孢后逐渐变成浅粉红色，培养7 d后，菌落呈紫红色、圆形、隆起、粉状菌落。经实验室各项病原学检查，最终鉴定为淡紫拟青霉菌感染。改为静脉滴注利奈唑胺、头孢呋辛，口服伏立康唑和盐酸特比萘芬片，半月后患者情况好转出院。

患者，女，57岁。8年高血压史，2年糖尿病史，自述吃药不规律。2016年4月主因口腔水疱、糜烂伴疼痛1个月，全身红斑、水疱1周住院治疗。皮肤组织病理提示为副肿瘤性天疱疮，分泌物培养出金黄色葡萄球菌。入院期间给予静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液，外用卤米松乳膏1个月后好转出院。出院后口服甲泼尼龙片规律治疗，皮损稳定性逐渐好转。2016年12月，患者自行减半口服甲泼尼龙片剂量。2017年3月主因全身红斑、水疱及口腔糜烂伴疼痛加重再次入院。治疗继续给予静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液，外用卤米松乳膏，皮肤糜烂处外用百克瑞、溃疡油及夫西地酸软膏，20余日后好转出院，出院后改为口服甲泼尼龙片。2021年4月主因全身红斑、水疱及口腔糜烂反复多年，左前臂、右耳浸润性红斑上出现疣状增生1年半，左膝肿胀变形、多发脓肿半年，再次入院。

专科检查：口腔黏膜、舌、右侧大阴唇数个小溃疡，直径0.2～0.3 cm；
躯干、四肢散在大小不等红色、褐色斑片，局部萎缩性瘢痕，未见糜烂和结痂，少许鳞屑；
左前臂、右耳浸润性红斑，其上见数个疣状增生物，表面粗糙；
右膝关节明显肿胀、变形，多发脓肿，皮肤暗红色，有波动感；
躯干、双上肢散在大小不等瘀斑。皮肤出现疣状、红斑可考虑皮肤真菌病(六胺银染色可见菌丝和孢子，抗酸染色为阴性)。腹部包块穿刺活检结果，送检大部分为胰腺组织，周边少许纤维组织增生伴较多淋巴样细胞浸润。PET/CT示，胸12～腰3椎体水平胰腺腹主动脉间隙不规则片状软组织病变，病变包绕腹腔干，于胰腺及腹主动脉分界不清，呈葡萄糖代谢轻度异常增高，多考虑为良性病变，腹膜后纤维化可能性大；
体部多处皮肤局限性轻度增厚，呈葡萄糖代谢轻度异常增高，多考虑为感染性疾病；
子宫缺如，骨质疏松，脊柱多个椎体退行性改变。

微生物检测：大阴唇分泌物培养出无乳链球菌；
组织需氧、厌氧培养出无乳链球菌、金黄色葡萄球菌；
分枝杆菌培养和尿培养显示阴性；
组织真菌镜检查见真菌菌丝；
病灶组织、左膝囊肿内容物、脓液真菌培养为拟青霉菌。

血液化验：1, 3-β-D葡聚糖282.31 ng/L，内毒素<5 ng/L，半乳甘露聚糖0.56 ng/L，T-SPOT.TB阴性，白细胞、中性粒细胞、白蛋白、免疫球蛋白长期偏低。

实验室病原学检查。①菌落培养：将患者组织样本碾磨接种在沙保弱平板上，在25 ℃的条件下进行真菌培养，3 d后平板上可见清晰白色柔软羊毛样小菌落；
马铃薯平板点种，4 d后菌落中间逐渐出现淡紫色(图1A)，菌落平坦扩展，布满绒毛状气生菌丝，表面有似蛛网状纹理；
1周左右菌落正面周边均为淡紫色(图1B)，菌落背面呈暗橘黄色，有褶皱形成(图1C)。乳酸棉酚蓝染色，3 d后镜下为有横隔的透明菌丝，未见瓶梗样结构；
1周左右镜下可见稀疏的帚状枝，分生孢子椭圆形，长链状排列(图1D)。②小培养：在马铃薯葡萄糖琼脂平板上挖出1个矩形并加热溶解，填充钢圈进行小培养接种，25 ℃，1周左右观察乳酸棉酚蓝染色。镜下可清晰地观察到有隔透明菌丝，分生孢子梗直立，其顶端为稀疏帚状枝(图1D)。小梗基部膨大，顶端尖细，形成细长的产分生孢子的管状小体，是鉴定该菌的重要依据。

A：马铃薯平板点种4 d后菌落逐渐出现淡紫色；
B：点种1周后菌落正面周边均为淡紫色；
C：点种1周后菌落背面褶皱形成，呈暗橘黄色；
D：乳酸棉酚蓝染色后，显微镜下(×1 000)可见稀疏的帚状枝，分生孢子椭圆形，长链状排列。图1 淡紫拟青霉菌落及镜下形态

分子生物学鉴定：取马铃薯平板上点种的单个菌落进行分子鉴定。①DNA提取：采用生工生物公司的柱式真菌基因组DNA抽提试剂盒，按照说明书操作步骤进行测序。②PCR扩增：选用真菌通用引物ITS1(5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′)和真菌通用引物ITS4 (5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′)扩增部分为内转录间隔区1和4，约600 bp左右，PCR反应体系25 μL，包括Premix Tap缓冲液12.5 μL，上下游引物各1.0 μL，基因组DNA 1.0 μL，蒸馏水9.5 μL。反应条件：95 ℃预变性5 min；
94 ℃变形30 s，57 ℃退火30 s，72 ℃延伸90 s，共循环30次；
结束后72 ℃延伸10 min，4 ℃保存。扩增产物经胶回收纯化和基因测序。③测序结果：该菌株扩增片段大小为571 bp，将测序结果通过对比，与基因库中淡紫拟青霉序列同源性为99.5%。

质谱鉴定：取马铃薯平板上点种的新鲜单个菌落，质谱鉴定结果为淡紫拟青霉，准确率为99.5%。

电镜观察：取钢圈小培养盖玻片进行扫描电镜观察，菌丝、分生孢子梗、瓶梗和分生孢子形态与光镜下大致相同，可见稀疏的帚状枝，分生孢子椭圆形，长链状排列，小梗基部膨大，顶端尖细，形成细长的产分生孢子的管状小体(图2)。

图2 淡紫拟青霉电镜下形态(×2 500)

综合培养平板上菌落形态、显微镜下菌株结构特征、质谱鉴定以及测序结果，鉴定为淡紫拟青霉。依据实验室结果及临床症状，最终诊断为皮肤透明丝孢霉病。静脉滴注利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g/次，2次/d，注射头孢呋辛钠0.75 g/次，3次/d，口服伏立康唑0.1 g/次，2次/d，盐酸特比萘芬片250 mg/次，1次/d。半月后患者情况好转出院。

淡紫拟青霉广泛分布于世界各地，具有功效高、寄主广、易培养等特点，近几年的研究主要集中在控制植物病原线虫方面，其菌剂是纯微生物活孢子制剂，具有高效、光谱、长效、安全、无污染、无残留等特点，可明显刺激作物生长。本例患者发病进展较缓慢，且近几年持续发病，入院后实验室检查提示存在多种基础疾病，包括低蛋白血症、贫血、2型糖尿病、高血压2级等，这些都是患者免疫力低下易感病菌的主要因素。电话回访患者常年体弱易生病，家住农村，提示我们近些年的生物制剂高效复合肥料等农作物辅助菌剂也有可能是患者感染罕见病菌的一个重要途径。且近年来，免疫正常人群中感染病例的报道也逐渐增多，淡紫拟青霉对人类具有致病作用，有报道称该菌属可引起人类眼、心内膜、副鼻窦及皮肤的感染。淡紫拟青霉的皮肤感染通常进展缓慢，曾报道1例患者病史长达15年，其皮损仍局限于发病部位，仅扩展至手掌大[4]。

根据最初的显微镜检查结果，淡紫拟青霉菌往往镜下形态不典型，需要延长培养时间，镜下形态才会逐步明显，加之菌落形态及淡紫色出现，才会很快被确定为拟青霉菌的感染。除此之外，新的检测技术的出现，如基质辅助激光解析电离飞行时间质谱技术能更快地鉴定到种，为淡紫拟青霉的快速诊断提供很大帮助。在二次传代培养中淡紫拟青霉菌在培养基中生长迅速，菌落淡紫色出现也较原代培养要出现得快。淡紫拟青霉镜下主要观察点是菌丝、逐渐变细的球茎和分生孢子链产生的长分生孢子，这些特征与本例显微镜观察结果一致。在此基础上，我们进行小培养传代，更加立体地观察菌落的形态结构，并通过扫描电子显微镜制片观察，看到高倍镜下更加清晰明确的菌丝形态，瓶梗顶部锥形变细的瓶颈清晰可见，部分瓶颈有偏离主轴而呈弯曲的特征。

淡紫拟青霉对许多抗真菌药物具有耐药性，有研究显示淡紫拟青霉药敏实验对伏立康唑[5]、泊沙康唑和特比萘芬有较好的敏感性[6-7]，其中泊沙康唑的敏感性最高。我们对该菌进行的体外药敏试验结果显示，该菌株对伏立康唑、泊沙康唑敏感，与以往文献报道的药敏结果一致[8]。另外有学者认为该菌在37 ℃时生长缓慢，40 ℃时生长完全受抑，因此局部温热疗法亦可能有效，但很难将病原体彻底清除。口服敏感抗真菌药物与温热疗法的联合应用可能是该病的适宜治疗方案。这一点在临床治疗中值得借鉴。

真菌性皮肤感染的临床症状常常不典型，不同真菌感染后的表现也不一致，发病初期症状与细菌性感染难以鉴别，以致延误治疗时机。所以，实验室病原学检查对于临床早期诊断和及时治疗具有重大指导意义，是提高真菌性感染治疗成功率的关键。临床医生需重视真菌病原学送检，实验室应熟知各种真菌特点并提高诊断技术，互相沟通协作是做好真菌感染诊疗的重要环节。

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