常占杰教授运用“水气理论”治疗肝硬化腹水经验*

张万成 刘永刚 席 奇 李京涛 魏海梁 闫曙光 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳，712000) 2.陕西中医药大学附属医院

肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝脏损害，逐渐出现肝功能失代偿等多种复杂表现，腹水是失代偿期肝硬化最常见且严重的并发症之一。一旦出现腹水，5年病死率高达44%～85%[1]。因此，腹水的防治是临床诊治的难点。常占杰教授是陕西省名中医，从事中医肝病临床及科研工作40年余，在肝病诊治方面有着深厚的造诣。常教授在肝硬化腹水的治疗方面以“水气理论”为指导思想，健脾、宣肺、固肾为治疗靶点，从而体现了“三焦为水道”的水气运行观。本文旨在介绍常占杰教授基于水气理论诊治肝硬化腹水的临床经验。

“水气”首见于《内经》，《金匮要略》则对其做了较为全面的论述。肺、脾、肾失其通调、转输、蒸化之功，水液运行障碍，以致水气停聚于体内。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脏腑的气化功能是维持水液代谢的关键。脾土喜燥恶湿，运化水液，上输于肺，下至膀胱，则脾无湿扰，中气得以运转，水邪痰饮无以化生[2]。脾运化的精微上输于肺，肺金得润则肺气通畅，升降有序，通调水道之功正常，水湿归其本位；
肾为主水之脏，既可通过促进肺脾对水液的运化与输布以间接参与水液代谢，肾司膀胱开阖而直接参与水液代谢。若肾气充足，蒸腾气化正常，则水液运行有序无积滞[3]。病理状态下，脾虚运化失司，土不制水而反克于木，肝脾相互影响，肝脾功能受损，则可见腹部胀满、胁肋隐痛；
肺气升降失调，影响三焦决渎之功，精微无法输布全身，则致全身水肿，以腹部为甚；
肾气化失司，水湿输布失常，膀胱开阖不利，水液积聚，故表现为腹部胀满、尿少、双下肢水肿。

因此肺脾肾三脏气化功能失司在肝硬化腹水发生发展中起关键作用，气不行则无以行水，水不利则无以化气。《血证论·脏腑病机论》有言：“肺为水之上源，上源清，则下源自清。脾为水之堤防，堤防利，则水道利。肾又为水之主，肾气行，则水行也。”故常教授在诊治肝硬化腹水时提倡以水气理论为核心思想，以肺、脾、肾为转运枢纽，治宜宣肺、健脾、固肾，总以畅达气机为要。在注重水和气之间相互转化和联系的同时，也充分利用肺脾肾脏腑之间的相互作用。补益脾、肺、肾之气，使气机得以运转，气运则水行，同时利水使肺、脾、肾无湿邪所扰，则气机得以正常生成。水气相互为用，共同维持平衡。

2.1 脾失运，水湿生 《素问·玉机真藏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，阐明了脾主运化是脾的生理功能之一，是水液升降布散的枢纽[4]。水湿输布与脾主运化的功能联系密切，《诸病源候论》有言：“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾与胃合，相为表里，胃为水谷之海。今胃虚不能传化水气，使水气渗泄经络，浸渍腑脏。脾得水湿之气加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也。”脾胃作为调控水液的枢纽，脾土制肾以利水，脾土虚则肾水无以制。当脾气虚弱，失于升清，水谷精微不能被正常运化，湿热食滞、痰浊瘀血等病理产物积滞中焦，加重胃气阻滞，气机升降失常[5]。常教授认为，脾失健运是肝硬化腹水发病之源。一方面若脾气虚损，水液输布障碍，则水湿聚于中焦；
另一方面，慢性肝病患者病程较长、生活压力大，肝气郁滞，进而横逆乘脾，肝病及脾，土壅木郁，肝脾气化功能减退，气不行水，水湿内停。且日久可累及肺肾，肺之通调、肾之气化不利，从而疾病进一步加重，腹水难以消退。因此，脾失健运是腹水的发病之源。

2.2 肾虚损，水湿泛 《素问·逆调论》记载“肾者水藏，主津液”，肾主水，既促进、调节各脏腑之气，间接推动运化、输布水液，又调节膀胱开阖，直接参与水液代谢。肾阳不足，肾之气化失司，不能温化水气，水气停于中焦，则腹满而脉沉迟[6]。同时肾为胃之关，《内经》提出：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。”“关”意在开合门户。胃之关失常，肾之开阖功能不能正常运转，水液停于腹中形成腹水。肝硬化患者，久病及肾，肾脏受损，津液代谢功能失调，气化功能减弱，无力运化水湿，水湿停于肾而不得运，水湿从寒化，寒性收引，寒凝水湿，水湿寒结而成腹水[7]。肾为先天之本，脾胃为后天之本，先后天相互促进、相互滋养、相互制约。肾阳本一身之元阳，胃阳来自肾阳，始能化水谷以养五脏六腑[8]。肾虚不能以先天之本濡养脾脏，脾失濡养，则进一步加重。因此，肾虚所致气化不利是腹水形成的关键，治疗腹水时亦需顾肾，肾得补益则水湿可出，腹水可减。

2.3 肺失宣，水难消 《太平圣惠方·治肺气喘急诸方》云：“肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主。”肺主宣肃，吸入自然界之清气结合胸中水谷之气而成宗气，下纳于肾以资先天，同时布散脾之水谷精微以濡养脏腑，下输水液以通调水道；
肺之宣发既可呼出体内浊气，又上输水谷精微以润泽上焦，宣散卫气以温养肌肤腠理；
可见肺为气生成和交换的主要场所，通过对气的调控影响机体水液的输布与代谢，以吸清呼浊、吐故纳新来实现脏腑气机的升降出入，气机条畅，则水液运行有度[9]。《素问·灵兰秘典论》：“肺者，相傅之官，治节出焉”，肺通过宣降功能调节气、血、津液的输布运行。肺通调水道由肺之宣降实现，肺气宣发，津液布散，宣散卫气以排汗；
肺气肃降，津液输送，内养脏腑。肝主疏泄，以升为宜，肺主肃降，以降为顺，一升一降以调节全身气机升降；
若外邪袭肺，而致肺气失宣，气不运水而水液集聚；
胃主通降，若肺气失于肃降，则胃气亦失降[10]。因此，脾(胃)、肝、肺通过生克关系相互影响，肝郁、肺壅皆可影响脾胃气机升降，升降失司，水行失畅，从而导致腹水的发生。

常教授遵循“水气理论”，倡导肝硬化腹水的治疗应以健脾为核心，同时兼顾补肾、疏肝、宣肺。临症施治，尤善用黄芪防己药对，攻补兼施，从而达到治疗腹水的效果。

3.1 水惟畏土，补脾治水 常教授基于“水气理论”的指导思想，在肝硬化腹水治疗中重视调理脾胃。总以健脾为主，清阳得升，气机得宣，以补气健脾之品配伍利水化湿之药，临床中常以自拟经验方二术培宫汤加减(白术、苍术、桂枝、茯苓、薏苡仁、大腹皮、冬瓜子、白茅根和干姜等)，黄芪、防己为基础方加减，运脾化湿，宣通中焦气机。二术均温中健脾燥湿，苍术芳香而性燥，偏于运脾化湿，升阳散郁，白术性温而味甘，偏于健脾补气；
茯苓、薏苡仁以利水渗湿，大腹皮行气兼顾利水；
本方以重剂量黄芪温健中焦，脾得甘补则健运，肺得温化而肃降，脾肺气旺，水湿得化，体现了崇土利水之意，则自无内蓄外泛之患。防己可宣通上焦，发散水气，使水湿从肌表而解，又可燥湿健脾，以运化中焦，使水湿从中焦而化，且其苦寒入肾、膀胱，可导热下行而利小便，疏利三焦水湿，使风从外出，水从下去。补气升阳而健脾，利水消胀而除湿，升降调和，补泻兼顾，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪[11]。脾气得补，推动水液运行，上输润肺，肺得宣发，水道通畅，则湿不困脾，补气则水行，水行则气运，腹水则消。若兼见大便溏泄者，加薏苡仁30 g健脾止泄。若有胁肋隐痛、善太息等肝气郁结者，加郁金、青皮疏肝解郁，加旋覆花以降气。若肝郁乘脾出现脘腹痞胀、口苦厌食、舌苔黄腻等湿热之证，以化湿为主，待湿去则热势自退，施以白豆蔻、薏苡仁等以化湿。若畏寒肢冷，加桂枝、干姜。

3.2 水为至阴，补肾利水 《释名·释形体》云：“肾者，引也。肾属水，主引水气灌注诸脉也”，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肾与三焦膀胱相合”，肾主水、主气化，肾以命门之火使三焦发挥气化之功，一则以先天之本助脾胃化水谷为精微，二则借三焦之气化布敷精微于全身，从而调控五脏六腑的生理功能，促进上、中、下焦对水气的转化以及对水液的输布，调节津液的分布代谢和气机的升降出入，为水液代谢的重要一环，故腹水的治疗亦当兼顾补肾助阳以利水[12，13]。肝硬化患者久病及肾，肾阳不足，开阖不利，肾气难以蒸腾，三焦气化功能失司，精气不得濡养脏腑，水湿不得有序输布，脏腑失养而水泛中焦，则成腹水，临床可见腹部胀大如鼓，甚则全身水肿、尿少、精神萎靡、畏寒肢冷。因此常教授常用桂枝、干姜、仙灵脾、黄精、山药等补益肾阳，慎用大辛、大热之品，同时施以防己、茯苓、猪苓、大腹皮等利水化湿。若神疲乏力、少气懒言、食少纳呆、便溏等脾气虚损之症，加用黄芪、白术、陈皮、党参等益气健脾。若耳鸣耳聋、舌红少津或少苔，则阳虚日久损及肾阴，常教授认为，在滋阴过程中不可过于滋腻，滋腻则水湿难消，在补脾阳温肾阳的基础上加鳖甲、黄精等甘寒滋阴之品。

3.3 水化于气，开肺行水 肺在水液代谢中起着重要作用，肺气开则可输送精津温润、濡养皮毛，玄府开阖有序，气液宣通，则津可行而气不郁，肺气不开则玄府开阖失司，闭郁不通，从而影响气液升降出入，气不行津，水液无气以助运[14]。《汤液醪醴论》所言：“鬼门开则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣”，故开肺既可逐水以治标，又可调气以固本[15]。在肝硬化腹水的诊治中，水液运行以气为基础，要利水必先行气，不可局限于利水之品，当溯其根源，开肺气以行水，气行则水行，气闭则水停[16]。常师认为阳为阴邪所困而沉降，水失气运而内停，治疗采用“提壶揭盖”法宣发肺气以利水，加以健脾益肾补益正气使邪外出，水道自通。如《丹溪心法》所言：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通，而后下窍之水出焉”，通过开上焦气机以利下焦之水，肺气得宣，气机得畅，下焦水湿从二便出，从而达到下病上治之效。肺气失宣时常选用麻黄、桔梗、紫苏等宣肺以利水；
若患者出现喘息、胸闷、呼吸困难等气闭之症，则多选用杏仁、葶苈子及桑白皮等泻肺之品以肃通水道；
而肝病患者多久病体虚，气阴不足，故选方用药时多加党参、白术、黄芪等补脾胃达到培土生金之效。通过调理肺金之气、开泄腠理玄府，宣畅上焦以通利下焦，达到提壶揭盖之效，水道通而腹水消。

患者，男，65岁，2020年9月14日就诊。主诉：腹胀1年，加重伴双下肢肿胀1月。患者1年前无诱因出现腹胀，于我院诊断“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”，口服恩替卡韦抗病毒治疗。近1月患者自觉腹胀加重，小便量少，双下肢肿胀，遂于我院门诊就诊。症见：腹胀，气短，纳食差，乏力，夜休一般，小便量少，大便溏。查体：面色萎黄，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹壁韧，肝脾触诊不满意，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音(+)，液波震颤(+)，腹围95 cm，双下肢凹陷性水肿。舌淡，苔白厚腻，脉濡缓。肝功能检查：乳酸脱氢酶(LDH)287 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)29 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)94 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)189 U/L，血清碱性磷酸酶(ALP)210 U/L，总蛋白(TP)67.3 g/L,总胆红素(TBil)46.1 μmol/L，直接胆红素(DBil)25.7 μmol/L，总胆汁酸(TBA)22.3 μmol/L。乙型肝炎病毒五项：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)677.46 IU/ml，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)53.02 S/CO，乙型肝炎病毒e抗体(HBeAb)50.90 S/CO，乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)674.09 S/CO。上腹部MR：肝硬化伴再生结节形成，侧支循环形成，脾大，大量腹水，胆囊息肉。根据病史、体征、实验室检查、辅助检查及中医四诊合参，中医诊断：鼓胀(脾虚湿盛证)；
西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期、腹腔积液、胆囊息肉。治疗予保肝、利尿、抗病毒及预防并发症等对症处理。中医以补气健脾，利水渗湿为法，方选二术培宫汤合防己茯苓汤加减。立方如下：黄芪30 g，防己、白术、茯苓、丹参各20 g，苍术、猪苓、大腹皮各15 g，桂枝6 g，刘寄奴12 g，配方颗粒冲服，每天1剂。

9月28日二诊，上方服用14剂后，患者诉腹部胀满明显减轻，双下肢水肿减轻，仍感乏力，舌淡白，苔薄白，脉缓。腹水B超：中量腹腔积液。患者仍气虚明显，故原方基础上黄芪加量至60 g，加麻黄6 g，生山药、薏苡仁各20 g，14付后，患者腹部胀满基本消失。

按语：患者素体虚弱，发病初期以脾虚为主，运化失司，以致水泛中州，且精、津不能正常输布，水气不可渗泄经络，浸渍腑脏，脏腑失养，上可见水之上源失养，肺气不开，玄府郁闭，津无气以助行，气液升降出入失司；
下可见水之下源难调，气化失司，水失气引以灌注诸脉，气不行而水湿内泛。上、中、下三焦气机升降失和，水液难泄，蓄积于腹中，则见腹部胀满不适，乏力纳差、气短、大便溏；
肺脾肾俱虚，三焦气化不利，故见小便量少；
舌淡，苔白厚腻，脉濡缓为脾虚湿盛之象。故常教授以二术培宫汤合防己茯苓汤化裁，补气健脾，利水渗湿，黄芪、茯苓、白术、防己补气健脾利水；
猪苓、大腹皮、泽泻利水渗湿、通调水道；
桂枝温阳化气以利水；
加丹参、刘寄奴活血化瘀，益气行血利水。二诊，患者脾气虚之象未见改善，故给与大剂量黄芪、山药、薏苡仁补气健脾利水；
麻黄宣肺以达到“提壶揭盖”的功效。常占杰教授认为本病的诊治中当以健运中焦脾胃为主，同时兼顾宣肺、补肾、利水之法，体现攻补兼施，以补为主的诊治思维。

常占杰教授认为肝硬化腹水属本虚标实之证，在临床诊治中，注重补益中焦，把调理脏腑气机贯彻肝硬化腹水治疗过程的始终，重视标本同治，强调以培补中焦为本，同时利水以改善症状，攻补兼施，腹水乃消。

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