中国泌尿外科医师腹腔镜肾切除术完整标本取出的切口位置选择现状调查

孔素芳，张 楠，马曜辉，管庆军，李香瑞，单中杰

[河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)，河南郑州 450003]

腹腔镜肾切除术在泌尿外科应用已有30年，包括根治性肾切除术、单纯性肾切除术以及肾部分切除术，随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜肾切除术已经成为肾脏良恶性疾病的标准术式。但腹腔镜肾切除术中完整标本取出切口位置选择这一重要环节往往被泌尿外科医师所忽视，文献资料和手术学也较少提及。本文旨在调查泌尿外科医师腹腔镜肾切除术完整标本取出切口位置选择的现状，并对现有文献进行检索复习，评估规范腹腔镜肾切除术完整标本取出切口位置的必要性。

1.1 研究对象2021年6月20日-7月4日，对自媒体泌尿外科学习联盟微信群的2万余名泌尿外科医师进行问卷调查，最终收回有效问卷601份。被调查者来自中国大陆31个省自治区及直辖市，参与者地域分布见图1。

图1 参与调研者地域分布图

1.2 研究方法针对目前腹腔镜肾切除术(根治性肾切除术、单纯性肾切除术以及肾盂输尿管根治性切除术)完整标本取出的切口位置选择自行设计问卷。统计收回的有效问卷的数据，分析术后疼痛、切口疝与切断肌肉和神经的关系，以及切口麻木与切断神经的关系。问卷内容包括调查对象的一般资料：医院所处的省份、级别、医师职称；
腹腔镜肾切除术入路：后腹腔入路、经腹腔入路；
完整标本取出的切口位置：腰部横切口、腰部腹侧斜切口、腰部背侧斜切口、腹直肌旁直切口、上腹部正中直切口、下腹部正中直切口、下腹部正中弧形切口(Pfannenstiel)、下腹部斜切口(类似Gibson)、其他切口等(图2)；
切口长度：6、8、10、12 cm及其他长度；
切口是否切断肌肉？切口是否切断神经？患者术后2周是否仍感觉切口疼痛？患者术后2周是否感觉切口周围麻木？术后是否出现过切口疝？选择切口的依据：文献资料建议、手术学建议、上级医师的习惯、个人习惯、其他原因。

A：后腹腔腰部横切口；
B：后腹腔腰部背侧斜切口；
C：后腹腔腰部腹侧斜切口；
D：后腹腔腹侧直切口；
E：后腹腔下腹部斜切口；
F：经腹腔下腹部正切口；
G：经腹腔上腹部正中切口；
H：经腹腔下腹部旁正中切口；
I：经腹腔下腹部弧形切口；
J：经腹腔下腹部斜切口。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 22.0进行统计处理，计数资料用例(%)表示，并进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 医院级别答卷医师中三甲医院者320人(53.2%)，三乙医院者106人(17.6%)，二甲医院者138人(22.9%)，二乙医院者37人(6.2%)，见图3A。

2.2 技术职称正高职称者98人(16.3%)，副高216人(35.9%)，中级234人(38.9%)，初级53人(8.8%)，见图3B。

2.3 手术入路选择后腹腔镜入路的医师432人(71.8%)，经腹腔入路的医师68人(11.3%)，两种入路都选择的医师101人(16.8%)，见图3C。

2.4 完整标本取出切口位置选择腰部横切口者97人，腰部背侧斜切口者202人，腰部腹侧斜切口者119人，腹直肌旁直切口者93人，下腹部斜切口(Gibson)者112人，下腹部正中弧形切口(Pfannenstiel)者11人，下腹部正中切口者7人，上腹部正中切口者2人，腋中线直切口15人，见图3D。

2.5 切口长度选择8 cm 271人(45.1%)，6 cm 256人(42.5%)，10 cm 58人(9.7%)，12 cm 4人(0.7%)，其他12人(2.0%)，见图3E。

2.6 是否切断肌肉399(66.3%)位医师选择切断肌肉，202(33.7%)位医师选择不切断肌肉，见图3F。

2.7 是否切断神经160(26.6%)位医师回答切断神经，441(73.4%)位医师回答不切断神经，见图3G。

2.8 术后2周切口周围是否疼痛232(38.6%)位医师回答有，369(61.4%)位医师回答无，图3H。肌肉切断与不切断术后两周疼痛比较，48.4%(193/399)vs.19.3%(39/202)(χ2=47.79，P<0.001)，差异有统计学意义。神经切断与不切断术后两周疼痛比较，66.9%(107/160)vs.28.3%(125/441)(χ2=73.54，P<0.001)，差异有统计学意义。

2.9 术后2周切口周围是否麻木325(54.1%)位医师回答有，276(45.9%)位医师回答无(图3I)。神经切断与不切断术后切口周围麻木比较，84.4%(135/160)vs.43.1%(190/441)(χ2=5.14，P=0.023)，差异有统计学意义。

2.10 术后是否出现过切口疝66(10.9%)位医师回答有，535(89.1%)位医师回答无(图3J)。肌肉切断与不切断术后切口疝比较，12.0%(48/399)vs.8.9%(18/202)(χ2=1.34，P=0.248)，差异无统计学意义。神经切断与不切断术后切口疝比较，17.5%(28/160)vs.8.6%(38/441)(χ2=9.48，P=0.002)，差异有统计学意义。

2.11 切口位置选择的原因162(26.9%)位医师回答根据上级医师的习惯，156(25.9%)位医师回答根据自己的习惯，54(8.9%)位医师回答根据手术学建议，38(6.3%)位医师回答根据文献资料，其他原因191位医师(32.0%)，见图3K。

图3 现状调查结果统计

目前腹腔镜下肾切除术已经成为三级医院泌尿外科的常规手术，基层医院开展也逐步增多。本研究显示参与调查的601位医师中426位来自三级医院，175位来自二级医院。手术入路以后腹腔为主，与国内实际情况吻合。完整标本取出切口位置的选择多种多样，总体上以腰部切口为主，选择腰部背侧斜切口者最多，其次是腰部腹侧斜切口，再次是腰部横切口和下腹部斜切口。原因可能在于穿刺孔均在腰部，术者总想通过延长1个穿刺孔或连接2个穿刺孔取出标本。开展腹腔镜肾切除的早期，我们也是这样取标本，随着经验的积累，越来越感觉到这种切口存在缺陷。由于腰部肌肉筋膜发达，不切断肌肉很难取出，所以399(66.3%)位医师取标本时切断肌肉，160(26.6%)位医师取标本时切断神经，也是必然的结果。肌肉神经切断后，自然就会出现切口周围麻木、疼痛、有切口疝等并发症，本调查中有325(54.1%)位医师回答患者术后2周切口周围仍有麻木感，232(38.6%)位医师回答患者术后2周切口周围仍有疼痛，66(10.9%)位医师回答患者术后出现过切口疝等并发症。总体来说，调查结果提示：腹腔镜下肾切除术完整标本取出切口位置选择缺乏规范性，重视程度较低，切口并发症较多。从切口选择的原因可以看出，52.8%的医师是根据习惯来选择的，8.9%的医师根据手术学建议选择的，仅有6.3%的医师参考文献资料选择切口。我们查阅有关手术学显示，目前国内出版的泌尿外科腹腔镜手术学中对标本取出切口详细描述者极少，大多数只是简单提及扩大穿刺孔取出标本，推测很多医师的习惯可能也是来自手术学。

我们对部分调查数据进一步分析发现术后2周仍有切口疼痛、麻木与术中切断肌肉、神经相关，组间比较差异均有统计学意义；
腰部切口者大多切断了肌肉，少部分切断了神经，我们分析提示术后切口疝的发生与切断神经相关，组间比较差异有统计学意义；
另外切口疝的发生与切口位置也可能有一定的相关性，由于数据量较大，干扰因素多，后续我们将进一步分层分析。另外我们的数据分析发现手术入路与医院级别、职称无明确相关性。

早在2011年我们就对后腹腔镜下根治性肾切除术完整标本取出的2个切口做了随机对照研究，结果提示腹侧直切口与腰部横切口比较，腹侧直切口具有切口小、取标本和关闭切口时间短、术后切口疼痛轻、不切断肌肉等优点[1-2]。2018年周智恩等[3]做了与我们相似的研究，再次证明后腹腔镜手术经腋前线的腹侧直切口完整标本取出与腰部横切口相比，具有疼痛轻、取标本和关闭切口持续时间短、切口周围皮肤感觉异常少、无腹部膨隆等优点。但腹侧直切口与腰部切口在美容方面都相对欠缺。2017年李志强等[4]对后腹腔镜上尿路尿路上皮癌术中完整标本取出的2种不同位置的切口对比研究发现，腹股沟切口(类似Gibson切口)的后腹腔镜上尿路尿路上皮癌根治术具有创伤小、切口并发症少、切口及周围外观满意度高等优点。2020年SILVA等[5]报道利用类似于Gibson切口的髂窝斜切口后腹腔镜活体取肾也取得了较好的效果。近几年的临床实践中，后腹腔镜及经腹腔肾切除术、后腹腔镜根治性肾盂输尿管切除术、后腹腔镜活体取肾术等手术中，我们也逐步采用了改良的Gibson切口，取得了满意的效果。2015年AMER等[6]对经腹腹腔镜肾切除术完整标本取出的Pfannenstiel切口和扩大穿刺孔切口进行系统分析，证实Pfannenstiel切口的患者住院时间短，出血少，可以缩短活体供肾热缺血时间。旁正中切口与下腹部斜切口和髂窝切口相比切口疝发生率高。从外科学的角度考虑，理想的切口也应该使患者感到满意，尤其是对美容要求较高的患者，Pfannenstiel切口显示出一定的优势。标准的Pfannenstiel切口为跨越正中线的下腹横切口，需要切开腹白线，分开腹直肌，由于位置较低，有损伤肠管和膀胱的风险，由于受横向长度的限制，较大标本取出受到一定的影响，有时需要改变体位。2003年MATIN[7]等报道改良的Pfannenstiel切口，不切开腹白线，于同侧腹直肌的外侧缘纵行切开腹直肌前鞘推开腹横筋膜，分离Retzius间隙，进入腹膜外间隙，应用于后腹腔镜根治性肾切除术完整标本取出，也取得了较满意的效果，与Gibson切口相比具有更好的美容外观。

国内学者报告改良的Pfannenstiel切口在经腹腹腔镜根治性肾切除术完整标本取出中具有创伤小、时间短、疼痛轻、并发症少、不需要改变体位等优点[8-10]。2009年 BIRD等[11]对经腹腹腔镜根治性肾切除术中完整标本取出的3种切口的切口疝发生率进行了比较发现，切口疝的发生与切口位置和体重指数相关，旁正中切口比绕脐切口和下腹部斜切口切口疝发生率高。

总之，国内外文献资料显示经腹腹腔镜肾切除术完整标本取出选择Pfannenstiel切口、改良的Pfannenstiel切口和下腹部斜切口，并发症少、耗时少、疼痛轻、对外观影响小。后腹腔镜肾切除术可将标本完整取出，下腹部斜切口、改良的Pfannenstiel和腹侧直切口是较好的选择，尤其是一体位肾盂输尿管根治性切除时下腹部斜切口是最佳选择。但调查结果提示经腹腹腔镜肾切除术采取上述3种切口的医师相对较少，后腹腔镜肾切除术绝大多数医师采用腰部切口。腹腔镜肾切除术标本取出切口的合理选择往往被忽视，缺乏规范性，故重视、规范腹腔镜肾切除术中完整标本取出切口选择很有必要。本调查参与者相对较少，由于干扰因素较多，没有进行分层分析，也存在一定局限性。

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