达格列净对心力衰竭合并2型糖尿病患者心功能的影响

顾纪新，陈 颖，景 影

（中国人民解放军联勤保障部队第九六五医院心肾内分泌科，吉林 吉林 132011）

心力衰竭（heart failure, HF）是受多种因素影响导致的心脏结构与功能改变，引发心室收缩障碍而出现的一种临床综合征，患者主要有呼吸困难、疲乏、液体潴留等临床特征。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）是由于患者长期处于高血糖状态，使得机体内脂肪酸、葡萄糖代谢发生紊乱，导致代谢失调、心脏收缩功能异常，若治疗不及时也会引发HF。相关研究显示，T2DM是HF的独立危险因素之一[1]。盐酸二甲双胍缓释片属于降糖药物，可控制患者血糖；
螺内酯片、琥珀酸美托洛尔缓释片、马来酸依那普利片属于常规抗HF药物，可减轻患者心脏负担，促进血管平滑肌收缩，增强心肌收缩功能，有利于改善患者心肌细胞，但上述药物引起的恶心、轻度肾功能损伤等不良反应较多，影响预后。达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，其不依赖内源性胰岛素，可保护HF合并T2DM患者胰岛β细胞功能，减轻患者体质量，起到良好的控糖作用，而同时达格列净可抑制心室重构，在治疗HF方面也有显著效果[2]。基于此，本研究旨在探讨达格列净对HF合并T2DM患者的治疗效果，现报道如下。

1.1 一般资料 根据随机数字表法将2020年6月至2021年6月中国人民解放军联勤保障部队第九六五医院收治的90例HF合并T2DM患者分为两组。对照组（45例）患者中男性27例，女性18例；
美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[3]：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为18、15、12例；
年龄45～78岁，平均（68.94±8.81）岁。观察组（45例）患者中男性25例，女性20例；
NYHA心功能分级：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为19、15、11例；
年龄48～80岁，平均（69.87±8.72）岁。比较两组患者性别、 NYHA心功能分级、年龄等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：停用ACEI/血管紧张素受体阻滞药（ARB）类药物36 h以上者；
与《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》[5]中的诊断标准相符合者；
NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者；
6个月内未见HF恶化者。排除标准：合并血液系统、免疫、肿瘤者；
合并糖尿病相关急性并发症者等。患者及家属签署知情同意书，且经院内医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组患者口服螺内酯片（杭州民生药业股份有限公司，国药准字H33020070，规格：20 mg/片），1片/次，1次/d；
琥珀酸美托洛尔缓释片（AstraZeneca AB，注册证号J20150044，规格：47.5 mg/片），1片/次， 1次/d；
马来酸依那普利叶酸片（深圳奥萨制药有限公司，国药准字H20103723，规格：每片含马来酸依那普利10 mg，叶酸0.8 mg），1片/次，3次/d；
盐酸二甲双胍缓释片（海南普利制药股份有限公司，国药准字H20040971，规格：0.5 g/片）1片/次，3次/d。观察组在螺内酯片、琥珀酸美托洛尔缓释片、马来酸依那普利片、盐酸二甲双胍缓释片基础上，加服达格列净片（AstraZeneca AB，注册证号HJ20170119，规格：10 mg/片），1片/次，1次/d。两组患者治疗时间均为12周。

1.3 观察指标 ①临床疗效。显效：治疗后双肺啰音、水肿等均消失，尿量增多，心率恢复正常，NYHA心功能分级提高2级及以上；
有效：双肺啰音、水肿等经治疗后明显缓解，心率较治疗前减少＞10次/min，NYHA心功能分级提高1级；
无效：双肺啰音、水肿无改善或加重，NYHA心功能分级未提高[5]。总有效率=显效率+有效率。②心室重构。包括舒张期室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室质量指数（LVMI），用心脏彩色多普勒超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：M7）检测。③心功能指标。包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD），用超声心动图（飞利浦医疗系统荷兰有限公司，型号：CX30）检测。另抽取患者治疗前后2 mL空腹静脉血（经3000 r/min，15 min离心后取血清），采用酶联免疫吸附实验法检测血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。④血糖指标。血液采集方法同③，用全自动生化分析仪[日立诊断产品（上海）有限公司，型号：日立7060]检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）；
另采集餐后2 h静脉血3 mL，同样的方法检测餐后2 h血糖（2 h PBG）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，计量资料符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组患者临床疗效比较 与对照组比，观察组患者临床总有效率高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者心室重构指标比较 治疗后对照组、观察组患者心室重构指标水平均降低，观察组较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心室重构指标比较( ±s)

表2 两组患者心室重构指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。IVST：舒张期室间隔厚度；
LVPWT：左心室后壁厚度；
LVMI：左心室质量指数。

组别 例数 IVST(mm) LVPWT(mm) LVMI(g/m2)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 11.69±2.18 10.05±1.90* 12.45±2.56 10.29±1.02* 126.43±23.05 117.42±15.37*观察组 45 11.78±2.61 9.04±1.70* 12.17±2.33 8.32±1.18* 125.80±22.69 105.98±13.04*t值 0.178 2.657 0.543 8.473 0.131 3.807 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者心功能指标比较 治疗后对照组、观察组患者LVESD、LVEDD减小，NT-proBNP水平降低，观察组更低；
LVEF水平均升高，观察组更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。LVESD：左心室收缩末期内径；
LVEDD：左心室舒张末期内径；
LVEF：左心室射血分数；
NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体。

组别 例数 LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%) NT-proBNP(ng/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 53.58±6.44 48.74±5.11* 60.18±6.94 53.17±7.42* 36.71±4.95 41.39±5.56* 6402.52±908.76 3297.86±901.53*观察组 45 53.71±6.35 42.29±5.08* 59.34±8.20 48.37±6.44* 35.64±4.87 49.86±4.91* 6468.91±905.37 2013.20±722.64*t值 0.096 6.005 0.525 3.277 1.034 7.660 0.347 7.459 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者血糖指标比较 治疗后对照组、观察组患者血糖指标均降低，观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血糖指标比较( ±s)

表4 两组患者血糖指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；
2 h PBG：餐后2 h血糖；
HbA1c：糖化血红蛋白。

组别 例数 FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1c(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 9.36±1.38 7.94±1.09* 14.12±1.57 10.24±1.45* 8.26±0.94 7.60±1.56*观察组 45 9.42±1.27 6.05±0.44* 13.82±1.69 8.03±0.62* 8.31±0.85 6.54±0.68*t值 0.215 10.786 0.872 9.401 0.265 4.178 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

T2DM发病后由于外周组织胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，患者机体长期处于一种高糖状态，可诱发患者体内炎症反应及氧化应激反应，损伤血管内皮细胞，引起微循环功能障碍以及血液流变学改变，从而加重心肌缺血、缺氧损害，最终引起心功能恶化，从而诱发HF。临床常用药物治疗HF合并T2DM患者，其中二甲双胍片可对患者血糖进行控制；
螺内酯片的化学结构与醛固酮相似，可重塑患者心肌结构；
琥珀酸美托洛尔缓释片可降低患者血液黏稠度、心肌耗氧量，起到保护心肌细胞的作用；
马来酸依那普利片可抑制患者血压升高，促进全身血管舒张，减轻心脏负荷，将上述药物联合应用于HF合并T2DM患者中，可明显控制患者血糖，也可对心功能进行改善，但用药后产生的不良反应较多，需与其他药物联合治疗，以进一步提高HF合并T2DM患者的临床治疗 效果[6]。

达格列净属于一种新型降糖药物，可通过抑制SGLT-2阻滞肾脏对葡萄糖的吸收，控制血糖波动；
还能使尿葡萄糖排出量增加，通过促进葡萄糖激酶合成、肠降血糖素分泌保护胰岛β细胞功能，有效降低HbA1c水平，发挥降糖和控糖的作用[7]。达格列净除可控制血糖外，还可抑制钠离子的异常升高，促使其随尿液排出，在很大程度上减少钠离子对心肌的不利影响，改善HF症状，进而提高临床治疗效果。本研究中，对比分析血糖、临床疗效结果显示，观察组患者临床总有效率与对照组比升高，治疗后FBG、2 h PBG、HbA1c水平与对照组比降低，表明达格列净治疗HF合并T2DM患者可提升临床治疗效果，调节 血糖。

心室重构是导致HF合并T2DM发生发展的基本机制，心肌细胞外胶原大量沉积可造成心室壁厚度增加，致使IVST、LVPWT、LVMI心室重构相关指标升高[8]；
此外HF合并T2DM患者心脏的形变能力受心室壁厚度增加的影响而下降，造成心脏功能指标发生异常[9]。NT-proBNP在心血管系统稳定性调节中发挥重要作用，其水平升高与HF合并T2DM患者病情严重程度呈正相关。达格列净能够有效减轻HF合并T2DM患者高血糖状态，减少心肌葡萄糖的吸收，从而提高了心肌血流量；
同时还可促进钠排泄，发挥渗透性利尿的作用，降低心脏前负荷，并可通过降低动脉僵硬度、调节内皮功能，来降低心脏后负荷，以此增加心搏出量，进而抑制心室重构，提高心功能[10]。本研究发现，与对照组比，观察组患者治疗后IVST、LVPWT、LVMI、LVESD、LVEDD、NT-proBNP水平均降低，LVEF水平升高，提示达格列净治疗HF合并T2DM患者，可抑制心室重构和改善心功能。

综上，达格列净治疗HF合并T2DM患者可提升临床治疗效果，抑制心室重构，改善心功能，调节血糖水平，值得推广应用。

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