MSCT多平面重建技术用于磨玻璃结节样肺腺癌的鉴别诊断价值研究＊

龚海鹏 司海峰 邢金丽 丁勇生

南通市肿瘤医院/南通大学附属肿瘤医院影像科(江苏 南通 226001)

肺癌主要可分为两大类，分别是非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)[1]。肺腺癌作为NSCLC的亚型之一，近几年其发病率不断上升[2]，女性及非吸烟者所占比重较大[3,4]。根据其生长方式，又可将肺腺癌分为三大类，主要包括浸润前病变、微浸润性腺癌(MIA)和浸润性腺癌(IAC)[5]，其中浸润前病变由不典型腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(AIS)构成。目前对于IAC的治疗仍以肺叶切除术为主，但一般预后较差。但对于非IAC类肺腺癌，如AAH和AIS，采取子叶切除术后大多预后较好，5年生存率明显高于IAC患者[6]。因此，提高对肺腺癌病理亚型的准确诊断率，对于选择最佳治疗方案及判断预后具有重要作用。随着社会健康理念的进步和检查设备的不断革新，对肺癌的筛查日渐普及，明显提高了其成功检出率。而磨玻璃结节(GGN)作为一种常见的CT图像，对于临床诊断肺腺癌具有重要的参考意义[7]。根据其成像特点，GGN又可分为纯磨玻璃密度结节(pGGN)和混杂性磨玻璃结节(mGGN)，有资料表明依据pGGN可辨别浸润前病变与浸润性病变[8]，对鉴别诊断二者予以一定的参考意义，且使用CT进行肺腺癌检查，为无创性检查方式，安全、方便、副作用小。基于此，本研究将多层螺旋CT(MSCT)多平面重建技术用于GGN检查，观察其图像特点，并探讨其对GGN样肺腺癌浸润前病变与浸润性病变的鉴别诊断价值，以期为更多临床医生提供一定的参考。

1.1 一般资料回顾性收集2019年5月至2022年4月至我院就诊的150例GGN样肺腺癌患者的临床资料，共有150个结节，且经手术后病理组织学检查后均确诊。按照2011年国际肺腺癌分类标准[9]将所有患者分为浸润前病变组86例和浸润性病变组64例，其中浸润前病变组中包括AAH 47例和AIS 39例，其中男37例，女49例，平均年龄为(53.14±6.83)岁。浸润性病变组包括MIA 36例和IAC 28例，其中男23例，女41例，平均年龄为(52.93±6.58)岁。经比较，两者患者的一般资料方面无显著性统计学差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核并批准。

纳入标准：所有研究对象的临床资料完整、无缺损及遗漏；
未合并其他系统严重性疾病；
所有患者均病情稳定、意识清醒；
在手术前均予MSCT检查，影像学资料完善清晰。排除标准：合并有心、脑血管疾病及肝肾功能异常者；
合并其他肿瘤者；
妊娠期女性；
存在CT检查禁忌证及对碘海醇过敏者；
存在认知障碍或精神异常，不能配合者。

1.2 MSCT检查所有患者均予MSCT行胸部检查，检查范围从双肺尖扫描至底部。检查前先助患者行深呼吸训练，待患者熟练掌握后结束。嘱患者去除身上所有金属物品，着宽松衣物，取仰卧姿势，平躺于检查床。将仪器设定为固定参数：扫描间距、层厚均为5mm，管电压为120kV，管电流为150mA。扫描部位：双侧胸部。先予平扫检查，完成后于肘静脉处经高压注射器注射80mL碘海醇，速度不易过快，注射完成后，再进行三期增强CT扫描，分别是动脉期(25s～28s)、门静脉期(50s～60s)、平衡期(120s)，待所有扫描完成后，通过后台处理工作站使用MSCT多平面重建技术，将图像分别进行冠状位、矢状位的图像重建。最后由两位影像科临床经验丰富的副主任医师阅片，并分析所有图像数据，力求达成统一意见，对GGN样肺腺癌的CT影像特点进行总结。主要包括病灶大小、形态及密度，病灶内部结构如支气管充气征或空泡征，病灶边缘情况如分叶征，周围及邻近结构如毛刺或胸膜凹陷征、血管集束征。

1.3 观察指标观察图像，比较、分析两组患者胸部MSCT征象，明确患者病变部位(如患侧、位置)、边界是否清楚、边缘情况是否光滑、病变形态(病灶大小、病灶密度、内部及周边形态)等；
以手术后病理组织学检查结果为基准，分析MSCT对pGGN样肺腺癌浸润前病变、浸润性病变的鉴别诊断效能，计算敏感度、特异度、准确率，并分析不同病理分型肺腺癌的诊断准确率。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料如病灶大小、病灶密度等，用均数±标准差()表示，组间比较使用t检验；
计数资料如病变部位、病变形态例数等，用率(%)表示，组间比较使用连续校正χ2检验；
以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者MSCT征象比较经比较发现，浸润前病变组与浸润性病变组患者在病灶大小、边缘情况、血管“集束”征、胸膜“凹陷”征方面存在显著性差异(P<0.05)，浸润性病变边缘多见“分叶”征或“毛刺”征，形态以类圆形为主，见表2。

表1 两组患者MSCT征象比较[例(%) ]

2.2 pGGN样浸润性病变MSCT诊断与病理结果对比MSCT诊断pGGN样浸润性病变的敏感度为92.19%，特异度为93.02%，准确性92.67%。见表2。

表2 MSCT与病理结果对比(n)

2.3 MSCT对不同病理分型肺腺癌的诊断准确率MSCT对 pGGN样AAH、AIS及MIA、IAC诊断准确率分别是100%、100%、94.44%、89.29%，与手术后病理学检查结果无显著差异，符合率高(P>0.05)，见表3 。

表3 MSCT对不同病理分型肺腺癌的诊断准确率[例(%)]

2.4 典型病例典型病例MSCT图像分析见图1、图2。

图1 右肺上叶MIA的MSCT图像。注：图1A:横断位；
图1B:矢状位；
图1C:冠状位；
图1D:光镜所见右肺上叶MIA。图1A～图1D：MSCT扫描右肺显示为右肺上叶混杂性磨玻璃结节影，大小约1.1cm×0.8cm，CT值约-660Hu，密度不均，边缘模糊，其内见走形的支气管影，在全麻下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除+胸膜粘连烙断术(单操作孔)，术后病理示：右肺上叶MIA。图2 右肺上叶AAH/AIS的MSCT图像。注：图2A:横断位；
图2B:矢状位；
图2C:冠状位；
图2D:光镜所见右肺上叶AAH/AIS。图2A～图2D：MSCT扫描右肺显示磨玻璃结节影，较大截面约2.2cm×1.3cm，CT值约-786Hu，边缘分叶，境界尚清晰。在全麻下行单孔胸腔镜下右肺上叶切除+纵隔淋巴结采样+胸膜粘膜烙断术，术后病理示：右肺上叶AAH/AIS。

根据相关资料统计，世界范围内肺癌的发生率和死亡率均已高居首位[10]。早期肺癌的临床疗效较好，可有效提高存活率[11]，因此，提高早期肺癌的准确诊断率和及时采取科学的治疗方案，有利于改善不良预后。早期肺癌患者经胸部CT检查，可在图像上检出GGN，故GGN对肺癌的早期诊断与治疗具有重要意义。在临床胸部CT检查中，如果提示存在pGGN，则需引起临床及影像学医师的高度警惕。若pGGN持续存在时间>3个月，且仍未被吸收，则高度怀疑为肺部癌变[12]。根据pGGN形态学表现的不同，可有效分辨肺腺癌浸润前病变和浸润性病变[13]，从前者发展成为后者，是由多个基因共同作用的连续性过程，选择最佳方式区分肺腺癌的病变性质，对肺腺癌的诊断、治疗及预后具有重大作用。

现阶段，MSCT已广泛应用于临床，与常规CT平扫相比，其优势明显，分辨率更高，可使用多平面成像技术，还配置了强大的后台系统进行图像后期处理，明显提高了肺部结节的准确检出率。在以往研究中提出，pGGN在病灶大小、边缘情况、内部形态均有不同的征象表现，对于鉴别其性质具有一定的参考意义。而pGGN病灶大多形态较小且密度较低，若使用常规CT平扫，则难以清楚显示pGGN的内部及边缘形态，而MSCT通过对低显示度图像进行多平面重建，可从多个角度清晰观察病变情况。本研究观察患者MSCT征象发现，浸润前病变组与浸润性病变组患者在病灶大小、边缘情况、血管“集束”征、胸膜“凹陷”征方面存在显著性差异(P<0.05)，浸润性病变边缘多见“分叶”征或“毛刺”征，形态以类圆形为主。在以往对肿瘤浸润病变的研究中，通常以病灶大小作为判断其恶性程度的预测因子之一，且通常呈正比关系。费佳等[14]在研究报告中指出，通过ROC曲线分析，当GGN直径为1.18cm时，鉴别肺腺癌浸润前与浸润性病变的灵敏度为70.6%，特异度为74.7%。pGGN大小可作为预测肺腺癌病变是否呈浸润性的独立因素，但目前对于肺腺癌浸润前与浸润性病变的诊断阈值尚无统一定论。王军等[15]提出病灶最大径>11.05mm时，诊断IAC的价值更高。肿瘤病变大多由肿瘤细胞堆积而成，肺癌组织与正常的肺组织之间缺少过渡地带，在CT图像上良性病变边界清晰，若肿瘤细胞持续进展，呈恶性病变，则表现为浸润性增长，边界则日趋模糊。浸润前病变呈膨胀性生长，大多形状较规则；
若肿瘤细胞呈浸润性生长，在其生长过程中易累及周围正常组织和结构，再加上血管及支气管的阻拦，肿瘤形态呈不规则状态，导致形成“分叶”征或“毛刺”征。本研究显示，浸润性病变形态中类圆形占比84.38%，“分叶”征或“毛刺”征占比为82.81%，显著高于浸润前病变组(P<0.05)，与罗久伟[16]等的研究结果相同。若肿瘤生长状态呈为浸润性，易出现肺组织纤维化或肺泡壁塌陷，可引起胸膜牵拉，周围血管可出现聚集情况，经CT检查可发现胸膜“凹陷”征及血管“集束”征。上述征象的出现可能与纤维组织变性有关，且肺腺癌易形成这一病理性改变，而胸膜“凹陷”征、血管“集束”征出现在浸润性病变患者中的可能性更高[17]。在本研究中，浸润性病变患者出现这两征象的机率分别为32.81%、48.44%，显著高于浸润前病变组患者。此外，本研究中，MSCT诊断pGGN样浸润性病变的敏感度为92.19%，特异度为93.02%，准确性92.67%。MSCT对 pGGN样AAH、AIS及MIA、IAC诊断准确率分别是100%、100%、94.44%、89.29%，与手术后病理学检查结果无显著差异，符合率高(P>0.05)，证实MSCT鉴别诊断肺腺癌浸润前病变、浸润性病变的效能及诊断不同病理亚型的准确率高，与李海燕[18]等研究结果一致。

综上所述，MSCT多平面重建技术可用于鉴别诊断GGN样肺腺癌浸润性病变情况，并根据MSCT征象区分不同病理亚型，具有较高的参考价值。

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