千金百痛壮热方解读*

黄志鹏 温 姗 罗士针 曾祥珲 谢 莉

（1.四川省资阳市第二中医医院，四川 资阳 642350；
2.广东省中医院，广东 广州 510000；
3.四川省安岳县人民医院，四川 安岳 642350）

千金百痛壮热方（千金治伤寒头痛壮热百节疼痛方）是论治热病非常有价值的方剂。《备急千金要方》记载其为“治伤寒，头痛壮热，百节疼痛方”［1］，但由于原书对该方论述较为简单，后世医家对其重视度不够，鲜有临床报道。经典经方学术体系带头人许家栋教授多年来挖掘、还原经典经方，其中包括千金百痛壮热方，其对该方临床运用经验丰富，其弟子总结其运用该方经验为“少阳阳明合病，以湿热互结为主，热重于湿者，可用千金百痛壮热方”［2］。因此本文总结了千金百痛壮热方的出处渊源、组方分析，并基于《备急千金要方》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》等经典著作阐析其内含涌越除热、和解散热、辛寒清热、升降引热、解毒泻热、去水除热等理法内涵，旨在为本方在急性热病中的临床推广应用提供理论依据。

千金百痛壮热方出自《备急千金要方·卷九·伤寒上宜下第八》，书中记载“治伤寒，头痛壮热，百节疼痛方。组成：柴胡（四两）、栀子仁（四两）、芍药（四两）、知母（四两）、升麻（三两）、黄芩（三两）、大青（三两）、杏仁（三两）、石膏（八两）、香豉（一升）。煎服法：上十味咀，以水九升煮取二升七合，分温三服。若热盛，加大黄四两”［1］。早在《诸病源候论》卷之四十五记载“伤寒挟实壮热候。伤寒，是寒气客于皮肤，搏于血气，腠理闭密，气不宣泄，蕴积生热，故头痛、体疼而壮热。其人本脏气实者，则寒气与实气相搏，而壮热者，谓之挟实。实者有二种，有冷有热，其热实，粪黄而臭；
其冷实，食不消，粪白而酸气，比候知之。其内虽有冷热之殊，外皮肤皆壮热也”［3］。本方可针对伤寒挟热实壮热候，以达到清泄水热而治愈疾病的目的。从本方组成药对角度剖析，从《伤寒论》六经病入手，可知本方既可清解阳明内热，又可去除少阳郁热。方中淡豆豉合栀子涌越除热，柴胡合黄芩、芍药和解散热，石膏合知母辛寒清热，升麻合苦杏仁升降引热，大青叶解毒泻热，知母、黄芩、芍药、栀子等去水除热，全方组方精妙，以寒凉之品为主，同时兼养津血、调升降之品，主治少阳阳明合病，水热互结，热重于湿者。

2.1 涌越除热 千金百痛壮热方内含完整的栀子豉汤，而栀子豉汤为《伤寒论》中典型的涌越除热方。《伤寒论》论述栀子豉汤条文多达6条，其中最具代表性的条文有4条。如第76条“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠；
若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”。第77条“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”。第78条“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之”。第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重者；
若发汗则燥，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠；
若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”［4］。以上有关栀子豉汤条文提示该方主证有：虚烦不得眠、心中懊憹、烦热、胸中窒、热不去、心中结痛、胃中空虚、客气动膈、舌上苔。上述条文蕴含病位和病性诊断及鉴别诊断：其涉及病位有心中、胸中、胃中、膈，为中上焦，而胃中空虚、客气动膈则提示胃为邪气之始动病位所在；
病性上明确指出虚烦、烦热；
鉴别诊断方面提及不结胸，故为无形热扰，非结胸实证。由此可知栀子豉汤证为胃中有热而未成实，并上扰胸膈。栀子豉汤方后将息法均有“得吐者，止后服”［4］，提示栀子豉汤有涌吐作用。《黄帝内经》“其高者，因而越之”［5］。《温病条辨》也指出“邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，故证现懊憹虚烦，栀子豉汤，涌越其在上之邪也”［6］。故栀子豉汤在本方中起到涌越除中上焦无形热邪之功效。

2.2 和解散热 千金百痛壮热方中柴胡、黄芩、芍药配伍，有和解少阳，解郁散热，养血清热之效。柴胡、黄芩为半个小柴胡汤的方干，可治疗少阳病。少阳病以枢机不利，郁热不除为主要特点。《伤寒论》中柴胡类方有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤，以上6方均含有柴胡、黄芩方干，说明调和少阳枢机，清解少阳郁热不离柴、芩。千金百痛壮热方含有大量苦寒清热药，可直接清除相应病位之邪热，但若不能恢复少阳枢机之动态平衡则郁热易复，故苦平之柴芩不但直接清解少阳之郁热，同时枢机复常也助阳明、太阳之热解。《神农本草经》曰“柴胡（茈胡），味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。黄芩，味苦，平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创疽蚀，火疡”［7］。据此可看出柴胡所主病位在心腹、胃肠，黄芩所主病位主要在胆、肠，涉及皮肤、胞宫等。前者去结气、积聚、推陈致新，后者除黄疸、逐水、下血闭、除恶疮，两药均为苦、平，可解少阳之郁热，起到通降六腑实邪、浊邪、热邪而促新生之功。综上所述，无论从《伤寒论》还是《神农本草经》解读柴胡与黄芩药对，均提示其有和解散热之功。

千金百痛壮热方含有半个四逆散的方干，即柴胡、芍药。《神农本草经》解读柴胡如前述，解读芍药如下“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”［7］。《汤头歌诀》对四逆散分析“四逆散主治为阳邪成厥逆（阳邪入里，四肢逆而不温），敛阴散热平剂扶（芍药敛阴，枳实泄热，甘草和逆，柴胡散邪，用平剂以和解之）”［8］。芍药敛阴，柴胡散热，二者敛散同用而不至太过，共奏敛阴散热之功。

2.3 辛寒清热 《神农本草经》言“石膏，味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。知母，味苦，寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”［7］。《黄帝内经》曰“辛散……苦坚”［5］。《御撰医宗金鉴》曰“柯琴解读白虎汤，盖阳明属胃，外主肌肉，虽有大热而未成实，终非苦寒之味所能治也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故以为臣”［9］。千金百痛壮热方重用辛寒之石膏，配伍苦寒之知母，而石膏和知母为白虎汤方干，二药配伍能起到辛寒清热为主，苦泻坚阴为辅之功效。

2.4 升降引热 千金百痛壮热方含升麻、苦杏仁，二药在《神农本草经》里均有记载，前者味甘辛，后者味甘温，非苦寒清热之品。黄元御《长沙药解》论“手阳明自手走头，足阳明自头走足，二经升降不同。升麻升提之性，入手阳明为顺，入足阳明为逆。咽喉之病，以及口舌牙齿，其位在上，须用升麻而加清降之药，自高下达，引火归根”［10］。由此可见升麻与石膏等清降之品搭配主取其升提之性。《神农本草经》记载“杏核仁，味甘，温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，贲豚”［7］。陈修园《神农本草经读》言“杏仁，下气二字，足以尽其功用”［11］。可见苦杏仁下气之性为其关键。千金百痛壮热方中升麻主升浮、杏仁主沉降，一升一降，使气机复常，配合其他寒性药物使热有去路。

2.5 解毒泻热 千金百痛壮热方含大青叶三两，历代医家对该药功用阐述略有不同。《千金翼方》曰“大青，大寒，无毒。主疗时气头痛，大热，口疮”［12］。孙思邈强调其去大热、疗疮。《本草纲目》曰“大青，甘、微咸，不苦，主热毒痢，黄疸、喉痹、丹毒”［13］。李时珍对其主治重点强调热毒。《黄元御药解》记载“大青叶，味苦，大寒，入足厥阴肝、足少阳胆经。清风退火，泻热除蒸，治瘟疫斑疹，黄疸痢疾，喉痹口疮。捣敷肿毒。泻肝胆之热药专力宏”［14］。黄氏重点强调其退火泻热的作用。综合3位著名医家观点，大青叶主要功效为解毒、退火、泻热。

2.6 去水除热 千金百痛壮热方含有知母、黄芩、白芍、栀子等去水除热药物。《神农本草经》曰“知母，主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。黄芩，主诸热，黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。白芍，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。栀子，味苦，寒。主五内邪气，胃中热气，面赤，酒皰皶鼻，白癞，赤癞，疮疡”［7］。《神农本草经读》言“白癞为湿，赤癞为热，疮疡为心火。栀子下禀寒水之精，上结君火之实，能起水阴之气上滋，复导火热之气下行，故统主之”［11］。知母能主消渴、热中、下水，黄芩主诸热、逐水，芍药利小便，栀子去水热，此4药共奏去水除热之效。

病案1：患某，男性，82岁，2022年7月24日入住ICU。主诉：间断发热11月余。患者于2021年8月开始出现发热，热峰40℃，呈波状热，伴寒战，腰骶部疼痛，口腔溃疡，于广州某医院就诊考虑“尿路感染”，经抗感染治疗后热退（具体不详）。出院后2 d再次反复出现发热，体温38～39.5℃，多次于该院住院，血常规白细胞计数（WBC）在2～11×109/L之间，行骨髓穿刺、PET-CT、风湿全套、多次血培养等相关检查未明确发热原因，经泰能、舒普深、甲强龙等治疗后患者发热可短暂控制。2022年7月24日再次出现发热，T 38.9℃，遂至我院就诊，急诊以“发热查因：肺炎？”收入ICU。入院症见：神清，精神疲倦，发热，体温38.4℃，全身肌肉酸痛，偶有咳嗽，有口干、口苦，无畏寒，口腔黏膜溃疡处疼痛明显，小便可，大便每日1次。双肺无干湿啰音，肝肾区无叩击痛。舌质淡暗，苔白腻微黄，脉滑数。既往高血压病、频发室早、肺结节、胆囊结石、肺气肿并肺大泡、中度贫血病史，曾行阑尾切除术。西医诊断：发热查因，感染性病变？其他？中医诊断：发热（湿热壅滞证）。理法：清热去湿。处方：小柴胡汤加减。具体用药：柴胡10 g，法半夏15 g，黄芩10 g，太子参20 g，苦杏仁10 g，白豆蔻5 g（后下），薏苡仁20 g，大黄5 g，桂枝10 g，赤芍10 g，熟附子3 g（先煎），干姜5 g，炙甘草10 g，麦冬20 g，青蒿10 g（后下），银柴胡10 g。西医予人免疫球蛋白调节免疫、静脉补液、美林、冰袋退热，可短暂退热，次日夜间持续高热，体温39.0℃左右。考虑少阳证类，调方为小柴胡加石膏汤，具体方药：北柴胡48 g，黄芩片18 g，生姜18 g，大枣24 g，炙甘草18 g，瓜蒌皮24 g，瓜蒌子24 g，石膏48 g。颗粒剂，服用2剂后仍反复发热，最高体温39.5℃。为进一步中医治疗转入经典科。转入时（7月27日）：神志清楚，发热，无畏寒，无汗出，周身酸痛，间断咳嗽，咯白黄痰，口干、口苦，腹胀，纳差，小便少，大便稍干。双下眼睑如卧蚕状，舌淡红胖嫩，舌中见裂纹，苔黄燥，脉滑数。中医诊断：发热（阳明少阳合病，水热互结）。予千金百痛壮热方加减口服。处方：淡豆豉45 g，生石膏45 g，芍药20 g，柴胡20 g，知母20 g，栀子20 g，黄芩15 g，升麻15 g，苦杏仁15 g。煎水300 mL，分2次温服。当晚服用第1次药之后患者体温仍继续上升，最高达39.2℃，且持续不退，次晨服完第2次药。10时开始全身汗出，热退脉静身凉。后续予破格救心汤温养固护本气。8月3日患者生命体征平稳，精神较好，自主正常进食，下床活动，二便调，干燥黄苔去，覆少许薄白苔，脉弦细，顺利出院，随访至今病情稳定，未再发热。

按语：患者82岁高龄，长期高热，进食欠佳，贫血、白细胞低，提示正气不足，脾肾两本亏虚。但本次有新发高热，前几日体温均超过39℃，且当日体温渐升达39.2℃，持续不退，舌中裂纹，苔黄燥，脉滑数，阳明壮热之实象突出。口干、口苦，间断咳嗽，咯白黄痰，腹胀，纳差，双下眼睑如卧蚕状，舌淡红胖嫩，脉滑，提示少阳枢机不利，三焦水液郁滞，水热互结，标实为主要矛盾。不汗出，周身酸痛，提示正气不足以祛邪。《金匮要略方论》言“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”［15］。固先投之以千金百痛壮热方清泄水热、和解少阳，针对标实，水热去病自愈。纵观本案，千金百痛壮热方为本案关键方，邪热、水饮最盛时重在祛邪，标实解后立即固护其两本，使得邪去正固，防止疾病加重与复发。

病案2：患某，男性，33岁，2022年7月13日入院。主诉：发热2 d。患者于2022年7月11日无明显诱因开始出现发热，最高体温39.4℃，怕冷、恶风。次日出现尿频尿痛，小便淡红。遂来急诊就诊，查：WBC 26.4×109/L，NEUT%87.5%；
尿白细胞：1 386个/μL，尿红细胞 54.1个/μL，超敏C反应蛋白（hs-CRP）131.15 mg/L，予对症退热治疗体温稍下降。急诊以“尿路感染”收治入院。症见：神清，精神尚可，发热，怕风、怕冷，尿痛，口干、口苦、纳差、眠差，尿频尿痛，小便淡红，大便可。查体：T 38.9℃，P 114次/min，舌红，苔黄腻，脉弦数濡。西医诊断：泌尿道感染。中医诊断：淋证（阳明少阳合病）。处理：中药予千金百痛壮热方清泻水热。处方：北柴胡24 g，白芍24 g，知母24 g，焦栀子24 g，生石膏48 g，淡豆豉48 g，黄芩片18 g，苦杏仁18 g，升麻18 g，大青叶18 g。每日1剂，分3次温服。1剂后患者汗出，怕冷、恶风减轻，尿道症状改善，无口苦，体温下降至38.2℃，纳差、眠差，轻微头痛、少许咳嗽，舌脉同前。继续服用千金百痛壮热方3剂，体温持续下降，至入院第4日体温已正常，之后未反弹，头痛、纳眠均有明显改善。其舌仍偏红，脉滑数，考虑少阳郁热未全解，出院带小柴胡汤7剂，服毕痊愈。

按语：千金百痛壮热方主要针对少阳阳明合病水热互结病机而设。该患者为青年男性，正气尚足，感受外邪未解而入阳明、少阳，未化燥津伤、未成里实，而是以水热互结为主要表现。其畏寒、高热，小便黄，小便灼热，夜尿频，口干、口苦，舌红，苔黄腻，脉弦数濡，外有表邪不解，内有水热互结，热重于水。虽有表寒不解，但内热盛，不可予辛温发汗之剂，投之千金百痛壮热方使在内水热去，正气复旺，表邪亦除而病愈。

通过历代中医经典解读千金百痛壮热方，提示其蕴含涌越除热、和解散热、辛寒清热、升降引热、解毒泄热、去水除热等理法，可针对少阳阳明合病，水热互结，热重于湿所致各种急性热病，典型临床表现为高热、急性头痛、多关节痛等，包括现代医学多种疾病，如：急性化脓性扁桃体炎、丹毒、痛风、脑膜炎、中耳炎、泌尿系感染、不明原因发热等。值得注意的是本方苦寒攻伐之品居多，虚热、寒证不可运用，实热者亦需中病即止，不可过用损伤阳气，以免后患无穷。正如李可老中医所述“阳症，过用苦寒，损伤脾胃，阳证转阴，则缠绵难愈”［16］。相信随着对千金百痛壮热方所含经典内涵的进一步挖掘，这一宝贵方剂将为我们临证治疗急性热病带来更广阔的空间。

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