《伤寒论》咽痛病因病机与特点探讨

★ 郑冉 王根发 蒋小敏（.江西中医药大学 南昌 330004；
.南昌大学第二附属医院 南昌 330006）

咽喉为气食之关，经脉循行交会之处，是人体司饮食、行呼吸、发声音的重要器官，有“咽喉诸病皆属于火”之说［1］。据《咽喉脉证通论》对于咽喉疾病的记载，咽痛相关病证有锁喉、乳蛾、缠喉、哑瘴、烂喉癣、弱症喉癣、喉闭、呛食、喉菌等［2］。《温病学》认为病邪由口鼻而入，咽部充血的不同程度提示外邪侵犯人体时间的长短和深浅程度［3］。从西医角度来说，新始咽痛可见于急性咽炎、急性扁桃体炎、急性会厌炎。急性咽炎是咽黏膜、黏膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织，相当于中医的喉痹［4］。急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有一定程度的咽黏膜及其他淋巴组织的炎症，相当于中医的风热乳蛾［5］263。急性会厌炎是由细菌或病毒引起的急性会厌感染，属于中医喉风范畴［5］280。

《伤寒论》书中出现的咽痛在疾病的不同传变阶段，或为主证，或为兼证，其病因病机各不相同，临床症状特点也各不相同。联系《伤寒论》出现咽痛的太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病，分析其病因病机及咽痛特点，以期为临床提供参考。

太阳病为外感热病的初期，外邪侵入人体，太阳奋起抗邪，正邪交争，营卫失调，从而引起以恶寒、脉浮、头项痛为主的一系列临床症状与体征。《伤寒论》第140 条：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；
脉浮者，必结胸；
脉紧者，必咽痛。”［6］108成无己［7］认为，太阳病下之后从而脉紧，脉紧属于少阴病的范畴，说明太阳病传入少阴，邪气客于少阴，因而咽痛。刘渡舟教授认为《伤寒论》以六经为物质，以八纲为变化，八纲乃是辨证之用［8］22。那么太阳病有寒证和热证之分，表寒表热证都可出现咽痛。太阳病下之可引邪入里化热，亦可损伤津液，津亏阴虚则热，脉紧主里实，从而引起咽部红肿热痛或红而肿痛不显，同时伴有表证的其他症状特点如恶寒发热、头身疼痛、口干喜饮或口淡不渴、鼻塞流涕等。干祖望曾提出“喉源性咳嗽”这一病名，更提出治疗当宣肺祛邪,而“太阳病篇”中的常用药麻黄可宣发腠理、宣肺利咽［9］。

太阳证见外邪从口鼻而入，而肺属华盖，最先受邪。《灵枢·经脉》载道：“手太阴肺经，是动则病，缺盆中痛。”［10］50其中缺盆指的是天突一穴，位于咽喉处。刘荣泉记录1 则风寒袭肺之咽痛案：其头身恶寒，周身酸楚，咽痛咽痒咳嗽，饮食难咽；
查咽部微红发紫；
治疗取肺经络穴列缺联合大肠经合谷、曲池，宣肺通络，解表散寒，3 日痛减病除。

阳明病是疾病发展过程中邪入阳明，正邪交争剧烈，阳热亢盛，主要表现胃肠燥热的一系列临床表现。《伤寒论》第198 条：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。”［6］143成无己认为阳明病咳嗽是因胃气上逆，咽为胃所系，咳而咽伤所以咽痛。胡希恕先生认为，本条中的头眩、能食而咳皆为阳明里热，热攻冲上泛。第198 条条文为阳明病欲解时，依然是描述阳明病转归的条文，其不恶寒，说明无表证，而《伤寒论》第190 原文曰：“阳明病，若能食，名中风。”［6］134阳明中风，风为阳邪，阳能化谷而能食。风为阳邪，侵袭阳位，则头眩。而肺胃主降，胃气受阳邪而上逆，子病犯母，肺气则上逆则咳嗽，频繁咳嗽会导致咽部损伤。此时的咽痛特点是咳嗽剧烈，即气体与咽部相撞而成的干燥、灼热痛，同时可伴阳明病的症状如口渴喜饮、大便干结、高热大汗、头眩、多食易饥等。另有小儿疱疹性咽峡炎为例，孙桂连［11］认为，由暑温郁于阳明气分，常证初期表现为发热出疹；
后期余邪未尽，气阴两伤，则表现为热退疱疹渐收、神疲乏力、咽干口燥。治法当以清热解毒为主，这点与“咽喉诸病皆属于火”的说法亦不谋而合。

足阳明胃经是主血所生病者，其中天枢、足三里两穴为“老十针”中的两穴，对于治疗脾虚型慢性咽炎有效［12］。另有局部取穴治疗咽痛者，如局部的咽四穴,盛灿若教授依据传统中医理论结合现代医学解剖学知识,以其治疗咽喉疾病或以咽喉部为主症状的疾病效果明显［13］。

少阴病为外感病发展到后期阶段，正气虚弱，心肾、阴阳、气血俱虚，从而出现精神衰惫、似睡非睡的临床表现。该篇中论述咽痛的条文最多。其中第283 条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”［6］175此时病入少阴，以脉测证，病人脉阴阳俱紧提示阴寒过盛的里实寒证，阳气虚衰，汗出亡阳，少阴之脉循于喉咙，虚阳上扰于喉咙，咽痛是为虚寒而痛，此咽痛当是非红非肿而微痛，并非实热的红肿热痛。因此，咽痛同时伴有少阴寒证的症状，如脾寒而呕吐和下利等。本证当以健脾补肾之法，用四逆汤类方剂以回阳救逆。正如清代伤寒医家郑钦安曾说过：“喉痛一症，原非一端。明是少阴受寒，逼出真火浮于喉间，故喉痛而脚冷。四逆汤能温少阴之气，逐在里之寒，故治之能愈。”

第310～313 条为咽痛四证。以咽痛为主症，主要描述咽痛类型，针对咽痛的具体症状，给出方药。

第310 条：“少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。”［6］192下利而伤阴，则阴虚津亏，继而生热，产生胸满心烦的一派热象。用以方测证的角度来看，猪肤汤方中由猪肤、白蜜、白粉组成，据《中药大辞典》，猪肉滋阴润燥，入脾、胃、肾经，具备滋肾、润肺、补脾之功效［14］。白蜜滋阴润燥清虚热，白粉以止利。因此，本条咽痛属于少阴阴虚，虚火上炎的范畴，表现为咽部嫩红，肿不显，干燥不适，口干而不喜饮，声音嘶哑，伴胸胁满闷、虚烦少寐、手足心热、舌红少苔、脉细数等。

第311 条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。”［6］192此条条文对症状描述甚少，咽痛初始轻证，只用单味药甘草。《神农本草经》中记载：“气味甘，平，无毒。主五脏六腑寒热邪气， 坚筋骨，倍力气，金疮，解毒。”［15］取甘草解毒利咽止痛之效，治疗邪热客于少阴的咽痛，属于少阴表证的范畴。此时咽痛为轻微的红肿痛，伴微发热恶寒，无汗，脉微沉，亦可除咽痛外不兼见他证，服甘草汤即愈。若服单味甘草不效，是因火郁于内，肺气失宣，则加桔梗，取其宣肺利咽、祛痰排脓之效。

第312 条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”［6］194由此条条文可以看出，此时咽部症状较前一条为重，咽痛之余，咽部发生溃烂、红肿，咽部功能受损，有阻塞感，言语不能，可伴发热，舌红苔见黄腻而干。此为痰热内积，热伤于络，则血败肉腐，遂用半夏辛散化痰，鸡子白发声，清凉滑窍［16］，米醋酸收，以半夏、鸡子白、苦酒3 味药，沸3 下，含在咽喉，慢慢咽下，使药物附着于咽部的时间更长，药效更为持久。

第313 条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”［6］194似乎第313 条条文症状描述不多，病症较轻，实则不然。此为寒痰凝结，客于咽喉，其咽痛的特点为全咽部疼痛，无红无肿，喉间呈淡红色，并有痰涎缠于咽中，声音嘶破，兼见舌淡苔白，脉浮紧而口不渴［17］326。视其用方，半夏散及汤由半夏、桂枝、甘草组成。半夏、桂枝味辛，散少阴寒邪，半夏化痰，甘草缓急止痛，三药作散服，若不作散服，煎十沸后令汤药稍冷却后服下。

第317 条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”［6］177从整体来看，此条为少阴病阴盛格阳的重证，条文中的咽痛是或然证。脾肾阳虚，阴寒内盛见阳格于外，虚阳上浮，体内津液无法蒸化输布，此时的咽痛伴有咽干，不红不肿，兼见面色嫩红游移不定、唇色淡白、口淡不渴、四肢不温、舌淡苔白润、脉沉细无力等。根据原文，方用通脉四逆汤，若出现咽痛，加桔梗一两，是为随证加减，对证治疗。

此外，后世学者任继学运用喉肾相关理论，阐述咽喉不适症状也是慢性肾风的辨证要点,创制紫金肾安方为基本处方,用以清上沉下、解毒散结、清热利湿［18］。现代王宏安等［19］研究结果表明,补肾健脾、解毒利咽中药能有效改善IgA 肾病患者的临床症状,降低24 h 尿蛋白定量及尿沉渣红细胞计数,安全有效。手少阴心经与足少阴肾经与咽部的关系最为密切，手少阴心经上挟咽，是动则病，嗌干［10］91。足少阴肾经循喉咙，挟舌本，是动则病，咽肿，嗌干［10］124。足少阴肾经原穴太溪是补阴之要穴，对于阴虚火旺引起的咽痛咽干有很好的疗效。

厥阴病是疾病发展的最后阶段，以上热下寒、寒热错杂为主要特征，可出现阴阳离决的正衰危重之候，也可出现邪退阳复的正复向愈之转机。厥阴病篇第334 条：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，其喉不痹。”［6］210厥阴病寒厥复阳太过，虚寒下利因阳复而止，阳升热气有余而汗出。是否出现咽痛主要视病机而定，若阳气往上冲则发为咽痛，若阳气往下迫则见下利脓血。因此，咽痛表现为咽干而痛、有灼热感、咽部肿胀、吞咽功能受影响，可伴有发热汗出、口干喜饮、小便不利、舌红苔黄、脉数。但咽痛是阳气回复，提示疾病好转的好现象。以小儿疱疹性咽峡炎为例，孙桂连［11］认为，若邪毒内陷厥阴过甚,表现为持续高热烦躁、突然抽搐、昏迷，由此可推测，若患者病情出现好转，邪退阳复，阳气上冲则必咽痛。

肝经贯布胁肋循喉咙上入颃颡，肝郁化火而循经上扰亦咽痛，其特点是咽喉红肿而伴目赤头痛、耳鸣、舌红、脉弦数等，可取肝经荥穴行间、肝经原穴太冲等泄火利咽。

咽痛这一症状或为主症，或为伴随症状，或轻或重，仲景创立的集理法方药一体的六经辨证体系为咽痛的辨证论治提供了辨证纲领。自古以来许多医家对于《伤寒论》中咽痛的条文理解都不尽相同，笔者认为，咽痛的病因病机包括寒、热、痰。其中第140 条、310 条、317 条，咽痛与下利同时出现，第283 条、334 条，咽痛与汗出同时出现。咽痛与下后汗后伤阴，热邪客于咽喉，阳气上冲有密切联系。那么咽痛证单独置于少阴篇，与少阴病禁汗、吐、下的特点不谋而合。治疗咽痛，立足经典，熟读伤寒，取仲景辨证论治之真谛，临证以法选方，随证加减。且六经病中包括经络所主病症，所谓宁失其穴，勿失其经，以经方结合经络腧穴来针对咽痛的病因病机进行治疗之手段，为治咽痛良法。

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