口腔异味：多学科病因及针对性治疗*

宗胜男 刘汝兵

口腔异味，又称为“口臭”[1]，老年人群多发，是多数患者就诊口腔科的主诉症状。就发病率而言，其在中国有6%～23%[2]，而发达国家如瑞士较高(50%)[3]，这可能源于不同种族人群、社区、以及就诊病人层次不同。也有学者证实口腔异味与老龄化有正相关性[4]，在超过60 岁的老年人群中，口腔异味发病率达50%。近来，公众以及社交媒体在口腔异味方面的关注越来越高。因此，对口腔异味病因的准确判断、及时有效的个性化治疗就显得尤为重要。本文就口腔异味的多学科病因及可行性治疗流程作一针对性简述。

1.1 口腔异味成分 形成口腔异味的气体主要是可挥发性的硫化物，其中大部分是硫化氢、甲基硫醇、二甲硫醚等。除此之外，芳香族气体(如吲哚、粪臭素等)、有机酸(醋酸、丙酸)及胺类气体(尸胺、腐胺等)也参与口腔异味气体的构成[5]。上述气体在口腔内微环境的产生和集聚取决于多种因素，包括唾液腺功能、口腔内氧浓度、细菌繁殖和代谢等。

1.2 口腔异味分类 口腔异味主要分为妄想性口腔异味(包括假性口臭和口臭恐惧症)和真性口腔异味。妄想性口臭是病人自我感知而无法被他人闻及或客观测量，多伴有焦虑、社交恐惧等问题[6]，而真性口腔异味又分为生理性和病理性口腔异味两个亚类[1,7]。生理性口腔异味是因为夜间睡眠唾液分泌减少、细菌代谢增多而导致晨起时一过性口腔异味，如通过刷牙等口腔卫生措施可消除，同时排除全身系统疾病状态即可给予诊断[8]。此外，吸烟、饮酒、刺激性饮食(洋葱、大蒜、咖喱、槟榔等)等外源性因素也可引起暂时性的口腔异味。病理性口腔异味可来源于口腔内环境和口腔外环境，口腔外环境包括呼吸系统、消化系统、代谢性疾病等其他来源。病理性口腔异味的诊断需要明确口腔内以及上述可导致口腔异味的系统疾病的病因和临床表现。

虽然检测口腔异味的手段包括仪器法，但其仍存在短板的地方，如硫化物检测仪只能检测硫化氢和甲基硫醇的总硫浓度，不能区分两者，也不能检出二甲基硫化物；
气相色谱仪体积大、费时、昂贵，不适于临床椅旁应用[9]；
而感官法可以辨识各种异味，目前仍被公认为诊断口腔异味的金标准。近年来，电子鼻、暗视野显微镜等技术逐渐展现出一定临床应用前景[10]。

病理性口腔异味是指持续的慢性呼气异味，可以持续数月至数年。文献报道大多数口腔异味源自口腔内病变，而口外来源的异味多与全身系统疾病息息相关，如呼吸系统、胃肠系统、代谢异常等。

2.1 口腔内疾病来源的口腔异味 80%～85%的病理性口腔异味来源于口腔内疾病[11]。这些口腔疾病中常见的革兰氏阴性厌氧菌可产生可挥发性的硫化物、微环境的改变影响菌群繁殖和功能、唾液分泌减少、氧浓度下降可影响口腔异味的出现和程度[12]。舌背尤其是舌根区舌苔内所集聚的细菌与口腔异味的关系早已被证实[13]。一方面，舌背的沟纹以及乳头状结构为厌氧菌繁殖提供了良好的微环境；
另一方面，由脱落上皮细胞、白细胞、血液代谢物、食物残渣等形成的舌苔也削弱了唾液的冲洗作用[14]。综上，舌苔是口腔异味最大的病因来源。

研究证实相比牙周健康者，牙周炎患者口腔内可挥发性硫化物浓度提升4 倍多[15]。当牙周袋深度超过5mm，可挥发性硫化物的浓度即可增加30%[16]。舌背、牙邻接外展隙、磨牙远中牙龈盲袋[11]以及深牙周袋[17]成为藏纳革兰氏阴性菌的主要部位。因此，牙周脓肿、增生性龈炎可加重口腔异味。深龋、牙髓炎暴露的髓腔、修复体因素(不良修复体、夜间不摘除义齿、未定期清洗义齿)、牙列拥挤(包括正畸装置)等致病因素也为上述细菌提供了充足的生存空间。就口腔黏膜病方面，沟纹舌、口腔念珠菌病、深部真菌病、球菌性口炎、坏死性溃疡性龈炎、寻常型天疱疮等疾病均可引起或加重口腔异味[18]。此外，有学者证实种植体周围炎与口腔异味也有高度相关性[19]。颌面外科的一些疾病如智牙冠周炎、干槽症、唾液腺功能障碍、软/ 硬组织囊肿/ 肿瘤、唇腭裂等使得菌斑大量聚集、繁殖并不断产生硫化物，这加重了口腔异味的程度[20]。

因此，牙周疾病、牙体牙髓疾病、不良修复体、口内黏膜病以及口腔颌面外科范围内多种疾病均可引起或加重口腔异味，上述因素在个体身上可以是多因素并存并相互影响。因此，在临床寻找口腔异味原因时应全面检查口腔各部位，消除多方面因素。

2.2 系统性疾病来源的口腔异味

2.2.1 呼吸系统疾病 大约有10%的口腔异味来源于耳、鼻、喉解剖区域以及下呼吸道感染性疾病[5]。在呼吸系统中，鼻/ 窦炎、扁桃体炎、气管炎、支气管炎以及肺脓肿等疾病条件下组织炎症和坏死产生刺激气体，尤其在合并唇腭裂的情况下，一定程度上加重了口腔异味[21]。因此，与外界相通的呼吸道的感染性疾病-尤其是在口呼吸患者-与口腔异味有相当大的关联性。硫化物检测、气相色谱分析等技术可辅助这类口腔异味的诊断,其中气相色谱分析快速检测呼气中特定成分的偏差仅在0.4%～9.5%区间内[22]。

2.2.2 胃肠道系统疾病 因贲门平时处于关闭状态，故口腔异味来源于胃肠道的成分相对较少[23]。然而，众所周知深牙周袋内可检测到消化道疾病的常见致病菌(如粪肠球菌和幽门螺杆菌)。有研究证实：胃食道反流、胃肿瘤、食管憩室、幽门狭窄、十二指肠异物感染等产生的硫化物与口腔异味有一定相关性，而消化道溃疡不具有这种相关性[24]。但也有学者证实胃溃疡可以引起口腔病理性异味[25]。临床上这类口腔异味患者多患有消化道慢性炎症，或伴长期的胃胀、腹痛、反酸等临床表现，RANA检测、口腔菌群分析等技术有一定的辅助诊断意义。

2.2.3 血液性/ 代谢性疾病 代谢性疾病(多为血源性口腔异味来源)，如白血病、糖尿病、肾衰竭、肝衰竭、臭鱼症、高钠血症及胱氨酸病等疾病均可能在一定程度上增加口腔异味，有研究证实此类患者唾液中的尿酸、尿素含量远高于健康人群[26]。

2.2.4 药物性口腔异味 在长期服用某些化学性药物(如扑热息痛、水合氯醛、二甲亚砜、戒酒硫、硝酸盐及亚硝酸盐、吩噻嗪等)的患者中，口腔异味一般较健康者严重[21]。上述文献报道的化学性药物可以诱发的气味有：用于治疗膀胱感染、皮炎的二甲亚砜可能诱发大蒜气味；
治疗心绞痛的硝酸盐/ 亚硝酸盐可能诱发腐败气味；
戒酒硫以及抗癫痫药物三聚乙醛可能诱发辛辣气味；
治疗类风湿性关节炎的青霉胺可能诱发苦味；
治疗肾病性膀胱酸症的半胱胺可能诱发恶臭气味等。此类患者具有长期的药物服用史，但药物的调换或停药需咨询相关科室专家。

2.2.5 免疫系统疾病 最常见是舍格伦综合征，有研究证实，舍格伦综合征患者中口腔异味的检出率高达49.1%[27-28]。寻常型天疱疮患者口腔内富集的具核梭杆菌与口腔异味的程度有高度相关性[29]。此外，近几年的研究也证实溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎以及全身性红斑狼疮等疾病也有口腔异味出现的临床表现[30]。

2.2.6 心理/ 精神压力 此外，在年轻人群中，各种压力(包括心理压力、精神压力)也可诱发口腔内可挥发性硫化物的浓度增加[31]，这也成为口腔异味的助力因素。

在接诊口腔异味患者时，我们需要明确病因并制定个性化的治疗方案。目前为止，可供选择的治疗方案有机械性/ 化学性清除菌斑微生物、使用掩盖效果产品、化学中和硫化物等。其中的药物治疗多伴随一些副作用(耐药性、打破口腔菌群平衡等)[32]，故不建议长期使用。依据文献报道及临床经验，并以口腔异味病因为导向，本文制定了口腔科医师的接诊流程(如图1)。

图1

3.1 妄想性口腔异味 针对这类口腔异味，耐心细致的专业性讲解以及强化口腔卫生宣教是口腔科医师必须要做的，必要时请心理学专家、精神病学专家等会诊[21]，来缓解病人的焦虑和不安。如确诊为明确的精神疾病(如嗅觉关联综合征)，则要及时给予对症药物治疗。

3.2 生理性口腔异味 面对此类口腔异味，需要求患者及时、有效地实施口腔卫生维护措施(刷牙、牙线、间隙刷、冲牙器等)[8]，其中刮舌器是清除生理性口腔异味最有效的口腔卫生措施，而单纯日常刷牙亦可降低30%～40%的口腔内硫化物浓度[8]。同时还要告知病人忌酒，戒烟，忌口刺激饮食。

3.3 口腔内疾病治疗 鉴于口腔内来源的口腔异味离不开菌斑的附着和聚集，因此系统的牙周治疗往往是采取的第一步措施。牙周科医师可进行口腔卫生宣教(包含有明显效果的舌苔刷和刮舌器[33])，给予牙周基础治疗(包括洁治术、刮治术、根面平整术、松牙固定术)、药物治疗(洗必泰、派力奥、抗菌多肽等)和必要性的牙周手术来消除各种牙周的致病因素，其中洗必泰被视为漱口水中治疗口腔异味的金标准[34]。正确使用刮舌器和舌苔刷可使口腔内硫化物浓度降低75%[35]。牙体牙髓科医师可实施龋洞充填术、牙髓治疗等。修复科医师需要纠正不良修复体、定期进行种植体维护等。口腔颌面外科医师拔除预后差患牙及无保留价值智齿并预防拔牙后的干槽症、及时有效治疗口腔内各种软硬组织肿物及肿瘤、治疗唇腭裂、调节唾液腺功能等。正畸科医师可矫正牙列拥挤的患牙等。在临床上，口腔内疾病可多种或同时存在于口腔内，这也提示接诊这种病人群，口腔科多学科间会诊进而制定最佳的个性化治疗有越来越高的必要性。因此，按各治疗方案的顺序或交叉进行可在短时间内解决因口腔疾病导致的口腔异味问题。近年来，除了上述传统治疗方案，茶树精油、食用香草、益生菌、中草药、绿茶等也被用于口腔异味的治疗[36]，这些新颖的办法也有一定的治疗效果。此外，有关口腔异味治疗的最新进展聚焦在益生菌和光动力治疗等方面。多项随机对照的临床研究证实了在佩戴全口义齿的老年人群以及正畸过程中的青少年人群中，光动力治疗均取得了明显的治疗效果[37]。

3.4 系统性疾病导致的口腔异味的治疗 如能在初诊时获得病人系统病史或上述治疗仍不能缓解口腔异味，则提示其可能来源于系统性疾病，此时需转诊临床相关科室。口腔医师在接诊诉有口腔异味后转诊到消化内科的患者中，有18%的病人患有消化道疾病[38]。因此，在接诊口腔异味合并消化道疾病史的病人时，建议消化内科会诊，行内窥镜检查、必要时切取活检是病人的一个可选方案，常见的治疗包括质子泵抑制剂(PPI)治疗、抗菌消炎、手术治疗等。

不容忽视的一点是，日常诊疗中接诊患者有口腔异味的除了老年人，不少年轻人中多半有各种压力(其来源包括但不限于就业、房贷、养家以及精神挫败感等)，因此，口腔医师在给予这类病人实施口腔科治疗的过程中需多一份理解、支持和鼓励。

口腔异味是人们在社交活动中最不愿被人提及的问题之一，并有可能对其社会关系产生长期的负面影响。口腔医生是口腔异味患者寻求帮助和治疗的首要的以及最重要的医生资源[39]，然而多数口腔医师给予治疗方案较为模糊且不完整，而且往往忽视了病人的主诉问题。在另一方面，口腔异味的产生并不全部源于口腔科疾病[5]，也可能是过往未检测出的全身系统疾病或新患疾病的口腔反应。因此，在老年人群中，口腔异味或许成为全身系统疾病的“吹哨人”。根据文献报道中口腔异味的分类(妄想性、生理性及病理性)、病因(口腔来源、全身系统疾病来源)以及口腔及临床相关学科疾病诊疗指南，本文制定了针对口腔异味的口腔科医师接诊流程。

近来，关于口腔异味的文献报道，尤其是随机对照临床试验的研究较为缺乏。因此，口腔医师以及临床全科医师仍需要开展更多的临床研究，进一步明确诊断、追溯病因、必要时多学科之间会诊进而制定个性化的治疗方案，而不是简单的分类治疗。如今，中国社会正在进入年轻人压力“爆棚”的时代，口腔科医生需与口腔异味患者进行充分沟通、交流，以更加积极的态度阐述这种疾病的多学科病因，并在治疗过程中不断地给予鼓励和支持，这起到的效果往往优于对疾病本身的治疗。

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