全面触发工具主动监测护理不良事件的可行性研究

王渟 谭春燕 李冬雪 周小兰 唐佳 孔维娜

护理不良事件（Adverse Nursing Events）是指与常规治疗护理所产生的与预期结果不相符的非正常事件[1]。凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件[2]。护理不良事件作为常见的医疗伤害之一，减少和规避不良事件的发生重在预防。目前我国医疗不良事件的监测方法主要有自愿报告和病例回顾，这两种方法可对不良事件的数据进行分析，具有一定的指导意义，但是均属于“事后”被动措施，对不良事件发生趋势的判断具有滞后性[3]。因此，医疗机构需要采用一种更有效的方法来识别可能对患者造成医疗伤害的不良事件，以便量化可能伤害的严重程度，并通过该方法尽可能减少医疗相关不良事件的发生。全面触发工具（Global Trigger Tool，GTT）由美国健康促进研究所于2003年推出，在2009年进行了修订，用于不良事件的主动监测，触发工具所应用的触发器，即监测不良事件的线索，共分为护理、用药、手术、重症监护、围产期、急诊6个模块[4]。该工具在国外部分国家应用已经相对成熟，近年来中国[5]、瑞士[6]、葡萄牙[7]、日本[8]等国家陆续引进该工具并对选中的触发器进行了本土化改良及补充，验证其可行性后予以采用。但是国内GTT的应用主要用于用药不良事件中[9]，对于GTT在护理不良事件监测中应用的相关研究相对较少。为验证GTT识别我国患者护理不良事件的可行性，本研究采用GTT中护理不良事件模块进行监测，从而为护理不良事件主动上报途径提供新的指引方向，为提高护理质量提供参考。

1.1 研究设计和病历来源

本研究采用回顾性的横断面调查，病历来源于重庆医科大学附属第二医院，采取系统抽样的方法，在医院信息系统中抽取2020年6月1日至2021年5月31日出院患者病历，根据出院患者总数，按照住院号先后顺序，每隔140位抽取1位患者的病历纳入筛查，直至获取600份样本。患者纳入标准：①年龄≥18岁；
②住院时间＞1天；
③病历记录完整。排除标准：入住产科、日间病房、ICU、儿科。以上科室具有专门的不良事件触发器，需要规避以上科室对本研究的影响。本研究得到重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准（批号：2016年科伦审第60号），所有参与人员均了解与项目相关的伦理和专业问题。

1.2 样本量计算

本研究的主要研究变量为护理不良事件，我国目前尚无全国性的护理不良事件发生率的系统统计数据。根据WHO数据资料显示，3．7%～16．6%的住院患者曾经发生医疗不良事件[10]，本研究将不良事件的发生率设定成13%，允许误差为3%，根据抽样调查样本量计算公式：n=z2×p×（1-p）/d2，z值选择95%置信水平所对应的1．96，p=0．13，d=0．03，得出最小样本量为482，考虑到样本中可能具有不符合标准的病历，扩大20%的样本量，样本量约为600例。

1.3 研究工具

本研究采用的工具为GTT中护理所涉及的14项触发器，对其进行翻译并根据病历来源医院的实际临床特点，对GTT做出适应性调整，见表1。

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1.4 病历审查

2名初级审查员（经过培训的护理人员）和1名高级审查员（副主任护师）组成病历审查小组进行病历审查，病历审查内容包括：病案首页、出入院记录、用药记录、实验室指标、医嘱、手术麻醉记录、护理记录、病程记录等，先由初级审查员对600份病历进行审查，再由高级审查员随机复查100份，检验病历筛查的准确性，最终确定护理不良事件及事件严重程度分级。

1.5 评价指标

（1）触发器的阳性预测值（Positive Predictive Value，PPV）：触发器检出的真正发生的护理不良事件频次占检测出为阳性频次的比例，即发生护理不良事件频次/阳性频次×100%。

（2）护理不良事件检出率：GTT检出护理不良事件例数占总审查病例数的比例，即检出护理不良事件病例数/总审查病例数。将其与自愿上报率进行对比，评价GTT的有效性×100%。

（3）自愿上报率：自愿上报例数占总审查例数的比例，即上报例数/总审查病例数×100%。

（4）护理不良事件分级情况：对发生的护理不良事件进行分级，参考GTT白皮书中推荐的美国国家用药差错报告及预防协调委员会分级标准，分5级[4]：E级为对患者造成暂时性伤害，需要采取干预措施；
F级为对患者造成暂时性伤害，需要住院治疗或延长住院时间；
G级为对患者造成永久性伤害；
H级为对患者造成的伤害需要采取干预措施来维持患者生命；
I级为患者死亡。由于仅统计对患者已造成伤害的不良事件，该工具不包括潜在伤害。

1.6 统计学方法

初级审查员采用Excel 2016软件对数据进行录入、整理和分析，计数资料采用频数和率进行描述。

2.1 病历基本情况

600份 病 历 中，男 性346名（57．7%），女性254名（42．3%），年龄为18～87岁，平均年龄为42．6岁，住院时间为2～300天，平均住院天数为10．4天，住院患者涉及内、外科46个科室。

2.2 14项触发器检测情况

经检测，14项触发器均为阳性，其中检出护理不良事件的为11项，触发器总体PPV为17．3%（41/237），见表2。

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2.3 护理不良事件检出率

经病历筛查后，确定发生护理不良事件的病历为44例，占总病例数的7．3%（44/600），护理不良事件发生频次为53次，GTT检出发生护理不良事件的病历为30例，检出频次为41次，GTT检出率为5．0%（30/600），其中，治疗引起的并发症以及院内压力性损伤两个触发器的检出率较高，分别是2．5%（15/600）和1．3%（8/600）。触发器不为阳性但确定发生护理不良事件的病历为14例，护理不良事件发生频次为18次。

2.4 护理不良事件检出率与自愿上报率比较

自愿上报共为9例，主要为管路不良事件、输液反应、压力性损伤3类，自愿上报率为1．5%（9/600）；
GTT主动监测检出护理不良事件共30例，检出率为5．0%，是自愿上报的3．3倍。

2.5 护理不良事件分级情况

GTT主动监测和自愿上报两种方式检测出的护理不良事件均为E级和F级，未发现G级、H级、I级事件。GTT检测出E级16例（2．7%），F级14例（2．3%）；
自愿 上报E级2例（0．3%），F级7例（1．2%）。

3.1 GTT较传统的自愿上报方式可有效提高护理不良事件的检出率

本研究采用2009版GTT白皮书中推荐的护理相关的14项触发器，对600份病历进行了GTT检测，结果显示发生了41次护理不良事件，涉及30份病历，检出率为5．0%，所检出事件是常规治疗情况下发生的与患者安全直接相关的不良事件，准确反映了护理不良事件发生的风险因素。所检出的护理不良事件主要是治疗引起的并发症和院内压力性损伤，占不良事件的56．1%（23/41），超过了一半，就此可作为本院护理质量改进的重点。目前国际上还尚缺乏能够获得不良事件真实发生率的方法，但GTT针对性的主动检测性能是传统自愿上报方法无法比拟的，GTT自2003年提出发展至今，国内外许多学者对其可行性、一致性等进行了研究与评价，都认为其具有较高水平的可信度[11-12]，张海霞等[3]的研究结果显示，GTT对国内住院患者不良事件检出率为10．34%，而自愿上报率为0．67%，GTT的检出率是自愿上报的15倍。Kurutkan等[13]采用GTT对土耳其医疗机构的不良事件进行研究发现，其对不良事件的检出率为16．67%，是主动自愿上报方式的19倍。虽然本研究中两种方法对比，GTT检出率为自愿上报率的3．3倍，但也反映出GTT检测效能优于自愿上报。另外，GTT所检出的护理不良事件分级分布也较为合理，Davies等[14]的研究也证实，不良事件中对患者造成暂时性伤害的事件占多数，而本文中GTT与自愿上报的护理不良事件均为E、F级事件。

3.2 GTT可积极、有效地监测成年住院患者护理不良事件发生情况

研究中选用的14项触发器均为阳性，表明其敏感性高，虽有3项未检测出护理不良事件（即紧急透析、30日内再入院和使用约束带），可能与获取病历囊括病种不全，真实情况下并未发生护理不良事件等因素有关，但也做出提示，在采用触发器前，应对其进行精选，删除检出率低的触发器，选用PPV较高的触发器，或对部分触发器做出适应性调整，以提高检出率。另外，本研究中总体触发器PPV值为17．3%，其中有2项（院内跌倒、院内压力性损伤）PPV为100．0%，部分触发器适用程度高，这与当前医疗机构对跌倒和压力性损伤的重视程度高有关，同时这与刘翌[15]的研究相契合。

3.3 GTT有助于发现质量改进重点并减轻医务人员工作负担

本研究充分体现了GTT的优势。首先，适用性广，GTT可适用于监测各种规模的医疗机构中各部门的各种严重程度的不良事件，且目前涵盖6个领域，共53个触发器，应用GTT可较大限度地获取机构中不良事件发生率，并且还可以显示出该医疗机构在某时段内的不良事件发生情况，为职能部门采取有针对性的质量改进措施提供依据，并可对改善后的措施实施效果进行评价，实现不断循环的持续质量改进。其次，成本低、易操作且医务人员工作负担低，GTT的应用不依靠专门的信息支持系统[16]，在电子病历发展较为成熟的当今，可以由计算机对触发事件进行筛查，从而减轻人员进行病历回顾的工作负担。因此，目前已经在多个机构及不同的领域中开始使用该方法对不良事件进行评估[17-19]。

虽然GTT显示了其检测护理不良事件的优势，但是本研究依然存在一些不足。首先，美国健康促进研究所于2009年推出的第2版GTT白皮书中提出每名初级审查员应单独进行病历审查，但本研究中采用了2名初级审查员共同审查，并未对审查员间的一致性进行评价。其次，本研究为回顾性研究，部分病历无法保证医疗文书的书写质量，可能导致部分护理不良事件漏检。另外，14项触发器来源于国外研究，目前尚未对GTT中护理相关的触发器依照国内的实际临床情况进行修改，释义时虽对病历资料的适应性进行了调整，但研究过程中发现部分护理不良事件类型未包含在触发器条目中，故建议各医疗机构采用时先进行本土化改良，根据自身特点进行修订，并增加符合临床特点的触发器，以获取更适用的GTT。医疗机构可将触发工具的“事先预防”及自愿报告的“事后处置”进行有机结合，全面提升临床不良事件的监测水平，为持续改进医疗质量，保障患者治疗安全提供技术支撑。

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