PBL联合翻转课堂在口腔修复科住培中的应用

杨文丽 轩亚博 田珂 高燕飞

住院医师规范化培训是医学生继续医学教育的重要组成部分，是年轻医生成长的必由之路[1]。如何在有限时间内培养出既能胜任临床工作又具有一定科研思维能力的高质量住院医师是住院医师培养的核心所在，传统的单向知识灌输的教学模式已不能满足多元化教学的需求。近年来以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）及翻转课堂（flipped classroom，FC）教学模式受到国内外学者广泛关注[2-4]。PBL 教学强调以问题为基础、以学生为中心，对提高学生独立解决实际问题及开发创造性思维等方面具有显著优势，但其对复杂的具体病例横向思维能力的作用略显不足。翻转课堂是将网络化教学和传统教学的优势结合起来的一种新型教学模式，PBL 联合翻转课堂的教学模式能充分发挥“线上+线下”各自优势并弥补彼此的劣势，使受教者对知识的学习由浅显走向深入。结合口腔修复科的重实践、强综合的学科特点，本研究尝试将PBL联合翻转课堂的教学模式运用到口腔修复科住院医师规范化培训教学，探索其教学效果。

1.1 一般资料

选取2020 年2—10 月在口腔修复科规培的80 名本科住培学员作为研究对象，其中男生37 名，女生43 名，采用随机数字表法将其分为对照组和试验组。对照组40 名，男生18 名，女生22 名，平均年龄（26.34±1.21）岁，入科成绩（78.41±4.58）分；
试验组40 名，男生19 名，女生21 名，平均年龄（26.71±1.24）岁，入科成绩（77.90±4.73）分 。两组年龄、性别、入科成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均按照《住院医师规范化培训内容与标准》的要求进行培训学习。

1.2.1 对照组

采用传统教学模式。教师按照规范化培训内容制作课件，按照传统教学方法进行讲述和临床带教，覆盖所有重点和难点。

1.2.2 试验组

采取PBL 联合翻转课堂的教学模式，具体方案如下：1）入科前培训：入科后前2 d 召开师生座谈会，为学生介绍PBL 及翻转课堂教学模式的内容及具体流程，并进行医学文献检索等相关方面的培训。2）课前教学设计：①课前准备：按照规范化培训内容带教老师整理病例，制作视频、PPT 等学习资料并提前1 周发布至微信群，供学生课下自主学习，提出讨论的重点及难点问题。学生通过课下查阅资料，学习教师提供的相关视频教程、教案、电子课件等，整理出病例的相关知识，梳理出独立的知识体系；
②分组讨论：每8 名学生为1 组，选出1 人为组长，通过组内合作对病例进行分析和讨论，讲述诊断或治疗思路，得出结论或给出治疗方案，并展示其文献查阅相关案例的循证医学可行性证据，制作PPT。3）课间汇报讨论：①课前小测：课前5 ～10 min 对学生进行统一测试，初步评估学生课下的学习效果，测试以选择题为主，主要考核本章节的重要知识点，难度循序渐进；
②病例汇报：每组选派1 名学生以PPT 的形式汇报本小组病例讨论的结果，汇报完成后进行提问，带教老师给出客观合理的评价，并对课程内容进行总结。4）课后复习巩固：课后教师引导学生对相关知识进行复习与巩固，学习能力较强者可自行查阅资料学习更深层、前沿知识，以满足不同的学习需求。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考核

对学生进行理论知识与实践技能的考核，理论知识考核是从国家医学电子书包APP 题库中随机抽取考题进行理论考试，内容包括口腔修复基础知识（60 分）及病例分析（40分），总分为100 分。实践考核由迷你临床演练评量（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）评价量表代替传统的实践操作考核方式，具体方法是：选择 1 ～3 例患者（所有患者均知情同意），在椅旁对患者进行诊疗工作，由2 位考核组医师对规培学员的病史采集、体格检查、临床诊断、治疗计划、操作技能、人文关怀、沟通能力及整体综合评价等进行测评，每项总分均为9 分，得分越高表示越优异[5-6]。

1.3.2 问卷调查

内容包括独立思考、团队协作、语言表达、文献阅读、自学能力及是否可接受此教学方式等方面。两组进行不记名填写，通过统计持积极态度的人数占总人数的比率进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；
计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组出科考核成绩比较

从理论知识考核成绩来看，试验组学员的病例分析成绩及总成绩分别为（30.35±2.17）分及（80.55±2.48）分，高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
但两组学员基础知识成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见（表1）。实践技能考核成绩比较，试验组的病史采集、体格检查、临床诊断、治疗计划、操作能力、人文关怀、沟通能力及整体综合评价得分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见（表2）。

表1 两组学员理论知识考核成绩比较（分， ±s）

表1 两组学员理论知识考核成绩比较（分， ±s）

组别 人数 基础知识 病例分析 总成绩试验组 40 49.18±2.02 30.35±2.17 80.55±2.48对照组 40 47.25±2.56 27.35±1.78 75.63±3.30 t 值 - 1.787 6.771 6.019 P 值 - 0.078 0.000 0.000

表2 两组学员实践技能考核成绩比较（分， ±s）

组别 人数 病史采集 体格检查 临床诊断 治疗计划 操作能力 人文关怀 沟通能力 综合评价试验组 40 7.39±0.68 6.97±0.34 7.45±0.56 7.42±0.57 6.76±0.40 7.61±0.87 7.38±0.96 7.17±0.69对照组 40 6.96±0.81 6.67±0.44 7.08±0.69 7.05±0.68 6.30±0.46 7.48±1.07 6.61±0.51 6.63±0.63 t 值 - 2.074 3.386 2.692 2.626 4.574 0.564 3.612 3.675 P 值 - 0.041 0.001 0.009 0.010 0.000 0.579 0.001 0.000

2.2 两组问卷调查结果比较

共发放匿名问卷80 份，回收80 份，其中试验组问卷40 份，对照组问卷40 份，有效率100%。结果显示试验组在提高独立思考能力、团队协作能力、语言表达能力、文献阅读能力、自主学习能力、可接受此教学方法等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见（表3）。

表3 两组学员问卷调查结果比较[名（%）]

学习金字塔理论（learning pyramid）认为，在不同的授课方式下学习效果差别很大，主动学习为主的“讨论、实践和快速应用”等授课方式的2 周平均留存率远高于“听讲、阅读、视听和演示”等被动学习方式[7]。我国住院医师培训起步较晚，教学模式和方法尚在探索之中。以往在口腔修复科的住院医师培训中，多采用传统带教模式进行单向灌输式教学，培训方式比较单一；
这种方式对具有一定理论知识和操作技能的住院医师来说针对性不强，难以激发住院医师的学习积极性和主动性。

PBL 教学法强调以问题为基础、学生为中心、教师为导向，学生从学习资料中发现的问题出发，主动引导学生去寻找原因及解决办法，对提高学生学习兴趣、发现及解决问题能力大有好处。但是，口腔修复学是一门实践性和综合性都很强的学科，PBL 教学对复杂病例的横向思维能力的培养略显不足，且住院医师精准获取重要知识的能力有限，在一定程度上影响其学习效率。翻转课堂的核心是赋予学生更多的主动权，学生作为教学活动的主体，课前通过自主学习视频、电子书等教学资源完成大部分知识的学习，将传统意义课堂上的“知识传授”转变为“知识内化”。PBL 联合翻转课堂的教学模式将网络化教学和传统教学的优势结合起来，能够充分发挥“线上+ 线下”各自优势并弥补彼此的劣势。高娅娅等[8]研究发现PBL 联合翻

转课堂在泌尿外科临床实习教学中取得积极的效果；
邓辉等[9]研究表明PBL 结合翻转课堂教学在牙周病学本科课程教学中能提高学生的学习兴趣和综合能力。本研究率先将PBL 联合翻转课堂教学模式运用到口腔修复住院医师规范化培训教学中，并取得积极的教学效果。

本研究理论成绩考核，试验组病例分析成绩及总成绩优于传统教学组，分析原因可能是由于病例分析的考察以综合性知识为主，对学生临床思维能力要求较高，需要对疾病的发生、发展、诊断、治疗、预后等一系列过程熟记于心，才能取得一个相对不错的成绩。而基础知识的考查知识点相对单一，住培学员已接受过较为系统的口腔本科医学教育体系的培养，已具有一定的理论基础，因此两组基础知识成绩比较，差异无统计学意义。实践技能考核，无论是考核教师反馈还是患者满意度调查，都对试验组给予较高评价。考核教师认为，试验组学生能够从临床实际问题出发，主动参与到相关病例的讨论中，面对复杂的临床情况，能较快运用自己所学知识解决患者的实际问题，具有较强的临床接诊能力及临床思维能力，同时也获得了患者的信任与支持。

Mini-CEX 评价量表是美国内科医学会提出并推荐的一种住院医师临床能力测评工具，可用于评估住院医师的临床能力[10]。其最明显的优势是考核教师通过对住院医师的实际临床诊疗工作按表格项目进行逐项打分，将临床工作与考核同步结合，具有省时、省力、全面、简便等优点，并能及时进行反馈，有利于住培医师的成长与进步，是评估住院医师能力较科学、先进且稳定的方法。尤其适合疫情常态化时，能有效避免常规临床技能考核所造成的大规模人员聚集。本研究问卷调查结果显示，试验组在独立思考和文献阅读等方面均优于对照组。现代医学模式强调以循证医学为指导，任何医疗决策的实施，都应建立在现有临床研究依据基础上，这就要求住培生不能只有熟练的临床技能，还必须具备一定的科研能力。徐辉[11]等研究发现超过90% 的学员没有或很少参与科研工作，可见住培学员科研能力欠佳是培训过程中需要解决的关键问题。PBL 联合翻转课堂教学模式从一开始就非常注重学员的文献检索能力培养并进行相关培训，有利于其科研能力的培养。

综上所述，PBL 联合翻转课堂教学模式在口腔修复住培中起到了积极作用，不仅提高学员的理论知识及临床技能，也对学员的自主学习和科研等综合能力的提高有重要的意义。

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