张雪茹 王 钰 郭全荣 李朝征 陈长香 郝习君
华北理工大学护理与康复学院 河北 唐山 063210
创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是指由外伤引起的脑组织结构和功能损害。全球每年有超过 6 000万人遭受TBI[1]。我国TBI是影响所有年龄阶段人群健康的主要问题。脑外伤患者病情复杂,伴随着各种并发症,其中语言功能往往受到不同程度的损害。语言作为一种高级智能活动,是人类沟通交流的主要表达方式[2],其功能并不是大脑某个特定区域单独控制的,而是各个功能区协同合作的结果[3]。脑外伤患者存在许多与语言系统及其它认知系统相关的语言障碍,包括失语症、构音障碍及言语失用[4]。语言受损严重影响患者的生活质量,增加了患者的康复成本。国外研究表明根据损伤部位能够预测TBI患者的语言水平[5],国内关于失语症的研究大多集中于脑卒中患者[6-7],针对TBI患者语言功能受损的研究鲜有报道。本研究旨在探讨TBI患者语言功能受损情况,及损伤部位对其的预测作用,为TBI患者的治疗及康复提供参考依据。
1.1 研究对象 选取河北省唐山、沧州、承德3市多中心21所三级和二级医院2021年2月—5月住院治疗的797例脑外伤患者作为研究对象。其中,男506例,女291例。纳入标准:年龄≥18岁;
经CT或MRI检查确诊为脑外伤;
自愿参与并知情同意。排除标准:既往有颅脑外伤史;
既往有神经退行性疾病史、脑血管疾病史或其他疾病导致的语言功能障碍;
外伤前有精神病史、吸毒或长期嗜酒史;
患者处于昏睡、昏迷或持续植物状态;
并发严重胸腹脏器损伤;
并发恶性肿瘤。本研究已通过华北理工大学学术委员会伦理审批,审批号为2021002。
1.2 研究方法 于外伤后7~10 d采用蒙特利尔认知评估量表、简易精神状态量表评测其认知功能,其中语言部分得分作为本次研究中语言功能的评价标准。本研究同时收集患者简易精神状态量表评测结果,作为蒙特利尔认知评估量表评测结果的补充。具体内容包括:①一般资料,性别、年龄、婚姻、文化程度。②北京版蒙特利尔认知评估量表,包括7个部分测验,分别为视空间与执行功能、命名能力、注意力、记忆力、抽象能力、语言功能及定向力,其中语言评估包括复述(2分)和流畅性(1分),总分0~3分,分数越高说明语言功能越好[8]。③简易精神状态量表,包括定向力、计算力、记忆力、视空间、注意力及语言。语言评估总分0~9分,分数越高说明语言功能越好;
④CT检查,损伤部位包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶、枕部、脑干、丘脑、基底节、白质及头皮,由研究人员从病例中获取。
2.1 脑外伤患者语言功能状况 797例TBI患者蒙特利尔认知评估量表评测语言功能得分为(2.16±1.13)分,存在语言能力受损为339人,占42.53%。简易精神状态量表语言功能得分为(7.20±2.51)分,存在语言能力受损为411人,占51.57%。这提示,TBI后语言功能受损率较高。
2.2 脑外伤患者语言功能受损与损伤部位的单因素分析 蒙特利尔认知评估量表结果显示,年龄在18~40岁和80~99岁、文化程度较低、损伤部位为颞叶、额叶、顶叶、脑干、基底节及白质与语言功能受损有关,P<0.05。简易精神状态量表结果显示,年龄、文化程度、损伤部位为颞叶、额叶、脑干、丘脑及基底节与语言功能受损有关,P<0.05(表1)。
表1 脑外伤患者损伤部位对语言功能受损影响的单因素分析分)
表1 (续)
2.3 脑外伤患者损伤部位对语言功能受损影响的多元回归分析 将所有研究变量赋值(表2),以语言得分为因变量,将各自单因素分析中有意义的因素作为自变量引入回归方程中。蒙特利尔认知评估量表结果显示,年龄、文化程度、损伤部位为颞叶、额叶、脑干、基底节及顶叶进入回归方程,是影响语言功能受损的主要因素,P<0.05。简易精神状态量表结果显示,文化程度较低、损伤部位为颞叶、额叶、丘脑及脑干与语言功能受损有关,P<0.05(表3)。
表2 回归变量赋值
表3 脑外伤患者损伤部位对语言功能受损影响的多元回归分析
TBI通常存在多处颅内损伤,出现影响交流的功能性语言受损,这些损害表现在患者听、说、读、写过程中,是由大脑和认知行为相互作用引起的[9]。本研究发现,蒙特利尔认知评估量表评测存在语言能力受损占42.53%,简易精神状态量表评测存在语言能力受损51.57%,受损率较高,高于脑卒中患者失语症的发生率[2]。
不同的损伤部位对脑血管疾病及外伤患者的认知产生的影响不同[10]。本研究发现,颞叶、额叶受损是TBI语言功能受损的直接影响因素,与Gauthier等[5]研究结果一致。左侧颞叶受损会导致患者听觉理解能力下降,而额叶受损直接降低了患者语言的流畅性[11]。有研究指出存在语法缺失的失语症患者损伤部位集中在包括Broca区和Wernicke区的左侧大脑前部,主要是额叶部分;
存在词汇障碍的患者受损部位主要集中在大脑后侧的颞顶部[12]。额叶中的镜像神经元是语言功能的神经元基础[13]。国外研究发现7~8岁儿童在口语加工中,额叶对语音、语义的敏感度增加[14]。颞叶是负责听觉加工的区域,声音刺激此区域进行基础声韵的编码,提取出有意义的词汇信息,即颞叶皮层后部参与复杂语法的整合[15]。大脑对语调的处理使额颞区之间产生功能连接,将听觉感知和语音网络联系起来[16]。因此医护人员应关注颞额部受损患者的语言功能,合理制定康复护理措施。
本研究发现,顶叶是脑外伤患者语言功能受损的影响因素。Sladjana等[17]发现脑病变部位与句子之间有密切关系,大脑需要选择储备的词汇进行编码产生句子,此过程中,顶叶承担句子的理解并选择合适的词汇。Bonilha等[18]发现,保留左侧顶叶区域和基底神经节内的组织可以改善大脑的命名功能。顶叶能够整合来自不同区域的信息,确定主题关系进行语义处理,在对语言的理解中起着重要作用[19]。
本研究发现,基底神经节的损伤与脑外伤患者语言功能受损有关,这与Smith等[20]和Mensing等[21]的研究一致。基底节区受损后在音位、句法和词语形态层面的语言表达上存在障碍。传统观点认为,语言主要由大脑优势半球皮层的经典语言区所控制,基底节区不参与语言的调控[22]。现代影像技术发现基底节除了参与运动控制,还能够与皮质其它功能区形成神经回路,共同参与语言的构成[23]。基底神经节能够解决词汇歧义,使个体更好地理解从属词的含义,从而选择合适的词汇进行准确表达[24]。另外基底节受损会影响患者的睡眠[25-26],降低其执行语言任务时的注意力。
本研究显示,丘脑损伤是脑外伤患者语言功能受损的影响因素。丘脑核是皮质-基底神经节-皮质环中的最终路径点,是神经元传导至皮层的门户[27]。通过基底神经节环和丘脑的神经活动,大脑能够将语义概念转换为词汇来表达信息[28]。丘脑的区域化活动与语言功能有关,枕核和背内侧核的丘脑能够促进语义信息的维护和整合[29],特别是左前丘脑核可能在整合皮层信息中发挥重要作用[30]。本研究发现,简易精神状态量表语言评测多元回归分析显示脑干与TBI患者语言功能受损相关。脑干中存在的颅神经核在视觉、平衡、听觉、吞咽、味觉、言语、运动和面部感觉供应中起着至关重要的作用[31],因此脑干损伤间接影响了语言功能。
综上所述,脑外伤患者存在不同程度的语言功能受损,损伤部位与语言功能密切相关。因此在临床上医护人员应密切观察及评估脑外伤患者的语言功能,结合损伤部位预测语言康复的结局,合理地制定康复与护理计划,本研究的局限性在于样本均来自于同一省份,未来应扩大中心范围,进行更高质量的研究来分析语言功能与损伤部位的关系,为临床应用提供有力依据。
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