SHEL,模型在降低手术室术后切口感染中的应用研究*

朱玉华，顾海燕*，何燕，马灵驭，陈黎敏

(南通大学第二附属医院，江苏省南通市第一人民医院消毒供应中心，南通 226001)

手术室是医院为患者开展外科治疗的重要场所，手术时切口组织暴露在空气中，医疗器械直接接触手术部位，如手术室环境、手术器械清洗灭菌不合格，则会导致术后切口感染的发生。切口感染一旦发生，不仅增加治疗难度，可能影响手术成败，还给患者带来很大的痛苦，显著延长患者的住院时间，甚至引起医疗纠纷[1-2]。SHEL 模型最初主要用于航空业、海事、工业等领域，直至上个世纪末，SHEL 模型被日本医疗事故调查委员会应用于医疗事故调查分析中。该模型认为医疗事故不仅与医务人员的能力和意识有关，还受医院环境、临床管理等因素的影响，包括软件(soft,S)、硬件(hard,H)、环境(environment,E)和人员(litigant,L)模块，在降低不良事件发生、预防职业暴露等方面具有重要意义[3]。因此，本研究采用SHEL 模型优化手术室布局流程，加强手术室相关人员及环境管理，并细化质量控制措施等，观察其对手术切口感染率及手术室管理效能的影响。

南通大学第二附属医院共有洁净手术间21 间，其中1 级净化4 间、2 级净化8 间、3 级净化9 间。选择2021 年1—6 月完成Ⅰ、Ⅱ类手术患者10 312 例作为对照组，2021 年7—12 月完成Ⅰ、Ⅱ类手术患者10 432 例作为观察组。对照组中男5 568 例，女4 744例，年龄(53.50±16.61)岁；
观察组中男6 051 例，女4 381 例，年龄(52.80±17.20)岁，两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.1 对照组 对于手术室的切口感染控制相关事件，采用常规管理和控制方法进行干预，即在管理期间将相关管理制度加强落实，并优化手术室的硬件条件，强化医护人员院感知识培训等。

2.2 观察组 应用SHEL 模型制定手术室切口感染控制方案。

2.2.1 成立SHEL 管理小组 由护理部牵头，院感科科长任指导员，手术室护士长任管理小组组长，小组成员由骨外科、普外科、胸外科、泌尿外科及麻醉科感控医师各1 名，医院消毒隔离质控学组成员1名，手术室相应专科组长5 名组成。管理小组开展工作前，需进行全面培训：SHEL 模型的相关知识点与运用方法，手术室切口感染相关影响因素与切口感染控制措施等。制定详细的培训与考核计划，根据培训内容选择合适的培训方式，如幻灯授课、小组讨论、解惑答疑等方式。培训结束对小组成员进行考核，分为理论考核与操作技能考核，理论成绩≥80 分为合格，操作技能≥90 分为合格，成绩合格后正式纳入SHEL 管理小组，并负责落实SHEL 模型实施方案相应模块措施。

2.2.2 SHEL 模型实施方案

2.2.2.1 制度的完善、规范和落实(S) (1)根据相关的感控法律法规，对手术室院内感染防控规范进行改进和完善，在医务人员管理、患者、手卫生、医疗废物等方面提出管理规范，尤其是消毒隔离、环境监测和无菌技术等方面的管理。(2)实施全员培训，按照医疗、护理、工勤等不同岗位分专业培训，包括讲座、示范及应急预案演练等培训形式。(3)将手术室感染防控纳入感染管理科、手术室常态护理质量检查，并和绩效考核关联。感控科每月随机质控1 次，感控医师或手术室专业组长每天进行质控，对质控问题、手术期间的相关影响因素，尤其是存在影响切口愈合的安全隐患，提出针对性改进措施并及时追踪改进效果，督促各项规章制度落实。

2.2.2.2 规划布局，优化流程(H) 对手术室控制洁净度的相关设施进行管理和维护。(1)每年由具有资质的工程质检部门进行环境污染控制指标的综合性能评价，包括尘埃粒子、静压差、风速等。亚高效过滤器每年进行更换，回风口每天清洁，过滤网每周清洁除尘，特殊感染手术使用消毒剂(含氯)1 000～

2 000 mg/L 进行回风口过滤网的消毒，如回风口过滤器阻塞，及时更换。(2)科学划分物品流向，规范设置人员通道，并合理布点、安放医疗设备；
设置负压手术间，用于特殊感染手术；
对不同限制区采用不同标识，即红色表示限制区、黄色表示半限制区、蓝色表示非限制区，避免交叉感染的发生。(3)术中如需C型臂或显微镜等设备对无菌区域进行操作时，使用无菌罩保护；
对难清洁或不宜频繁擦拭的物体，如遥控器、电脑键盘等，采用易清洁的保护膜，做到一用一清洁；
围术期维持患者体温的相关仪器设备配备齐全。(4)完善感染管理信息化系统，根据监测需求设计记录表，对所有手术患者的相关感染指标进行详细、准确记录，监测手术各个环节的感染控制指标，多重耐药患者在信息系统显著标识。一旦指标异常，医师通过系统及时上报相关信息，全组手术医师及护士采取多科联合的方式进行讨论，分析手术环节中可能存在的问题并改进。

2.2.2.3 实时监控，科学管理(E) (1)动态实时监控手术室温度、相对湿度及压力差等参数，及时调换有问题的设备，使层流系统有效运转。(2)仪器设备去除外包装彻底清洁后方可进入手术室。精简手术间内物品，相对减少配置的物品和仪器。(3)所有手术完成后，需清理手术相关杂物、污染物，并对手术室内台面、桌面、手术设备等进行清理，需采用湿式打扫方式，并在使用消毒液后清水擦洗。手术完成后对医疗废物进行分类并密闭存放。(4)安排专人管理无菌物品，每天对无菌包的包装、标识、监测进行有效性确认并详细登记。

2.2.2.4 优化患者和手术人员管理(L) (1)术前评估患者身体状态，加强心理疏导，并对患者皮肤进行管理。(2)术中全程强化医护人员无菌观念，严格遵循无菌操作原则，落实无菌操作规程；
对相关设备不仅要熟悉使用方法，还要掌握如何维护，提高手术默契度，缩短手术时间；
进入手术室的工作人员着装规范；
在手术开展的过程中，护士的出入要加强管理，减少手术室中的走动。

2.3 评价指标

2.3.1 手术室卫生学监测 (1)每个手术间每月空气监测；
(2)每月随机监测10 个物体表面；
(3)每月30 个医护人员手卫生检测。

2.3.2 手术室护理质量评分 包括环境管理、护理培训、护理安全、消毒隔离4 个方面，每项指标分数共计100 分，分数越高代表相应的护理质量越好。

2.3.1 手术切口感染率 根据手术切口感染诊断标准，从医院信息系统中直接获取数据。

2.4 统计学方法 使用SPSS 21.0 软件分析相关数据，卫生监测指标合格率及手术切口感染率等计数资料以例数及百分比表示，采用χ2检验；
护理管理质量评分等计量资料以表示，采用t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3.1 手术室卫生学监测指标 观察组手术室卫生学监测指标合格率均高于对照组(均P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术室卫生学监测合格率比较(n,%)

3.2 手术室护理质量评分 观察组手术室环境管理、护理培训、护理安全、消毒隔离得分均高于对照组(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术室护理质量评分比较(分,)

表2 两组患者手术室护理质量评分比较(分,)

3.3 手术切口感染率 观察组Ⅰ、Ⅱ类及总手术切口感染率均低于对照组(均P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术切口感染率比较(n,%)

因手术室接待不同手术科室的患者，在给患者带来福音的同时，也会由于降低患者的抵抗力、破坏患者皮肤的完整性而使体腔直接与外界接触等原因导致术后感染的发生[4]。研究[5]显示，院内感染的发生率为3%～10%，其中手术室感染占医院感染的30%。手术切口感染属于获得性感染，其发生率仅低于泌尿系统和肺部感染[6]。感染管理涉及面广、专业性强，对其进行持续不断的监控管理与持续改进迫在眉睫[7]。加强管理，针对感染工作尤其是手术室感染的控制，有利于减少风险以及手术感染的发生，与患者的预后和总治疗效果有着密切联系[8]。手术室用品尤其是无菌用品、空气消毒效果、医护人员的手卫生情况等均为切口感染控制中的重要因素，其合格率能直接反映手术室感染风险的高低[9-10]。

SHEL 模型在手术切口感染控制中的应用，围绕四大因素细化了手术感染控制管理过程。从人员、物品、环境、操作等多维度落实各项感控措施，能有效约束员工行为。管理过程中既要对操作行为进行规范，也要相互提示和监督[11]，提升医务人员的责任感和积极性。加强对医护人员的培训，做到定期开展，让医护人员熟悉手术仪器设备，并熟悉手术流程和环境，避免操作过程中出现配合不良和操作不当的问题，使手术室工作步入良性循环管理，构建了安全的手术环境。通过手术室感染控制过程的无缝隙管理，物体表面、空气及医务人员手卫生学监测合格率均明显高于对照组，有效提升了手术室关键环节与重点工作的护理质量。同时通过手术室护理质量的评估，了解在感染控制方面存在的问题和不足，并及时针对存在的问题落实整改，最终有效控制切口感染的发生。出现切口感染这一不良事件的患者仅103 例，总感染率仅0.99%，但在患者中实施常规管理措施，出现切口感染概率稍大，总感染率为3.47%。

本研究在实施过程中，因手术室已使用多年，在规划布局调整改善方面存在不尽人意的地方，后期如将SHEL 模型运用于新院手术室布局流程的设计中，将会在医院感染控制中取得更大的效应。

综上所述，在手术室控制感染的过程中应用SHEL 模型具有良好效果，有利于手术室卫生环境的改善，显著提高手术室护理工作质量，降低患者手术切口感染率，在手术室感染管理中具有重要的应用价值。

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