EB,病毒感染及相关移植后淋巴组织增殖性疾病诊疗进展

翟丽丽，王政禄（天津市第一中心医院病理科，天津 300192）

移植后淋巴组织增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disease，PTLD）是实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）或异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）受者因免疫抑制状态而发生的淋巴组织或浆细胞从良性组织增生为恶性肿瘤的淋巴系统增殖性疾病，其中＞70%的PTLD 与EB 病毒（epsteinbarr virus，EBV）感染相关［1］，EBV 感染导致的淋巴组织增殖性疾病（EBV-PTLD）是导致器官移植受者死亡的主要原因。EBV-PTLD 是儿童SOT 后最常见的新生肿瘤之一，占所有新发恶性肿瘤的50%以上［2］，总体发病率为2%～15%［3］，儿童肝移植发病率约5%～15%，远高于成人肝移植受者的1%～5.5%［4-5］。成人SOT 中，多器官联合移植及小肠移植受者PTLD 发病率最高（≤20%），其次是肺脏移植 （3%～10%）、心脏移植（2%～8%）、肝移植（1%～5.5%）、胰腺移植（0.5%～5%）和肾脏移植（0.8%～2.5%）［5-6］。本综述旨在总结有关SOT 后EBV 感染模式，PTLD 的病理学分型、诊断和治疗等相关研究进展，以期为科学防治SOT 后EBV-PTLD 提供重要参考。

EBV 是线性双链DNA 病毒，基因组长172 kb，主要编码产物包括EBV 增殖感染相关抗原：衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）、早期抗原（early antigen，EA）、膜抗原（membrance antigen，MA）［7］。EBV 在上皮细胞中进行裂解复制，并在循环记忆B 淋巴细胞中建立终身潜伏感染，作为附加体存在于受感染细胞的细胞核中，周期性地重新激活。EBV主要编码产物根据潜伏感染细胞的类型和状况而变化（表1）［3］。EBV 潜伏感染时表达2 种不翻译成蛋白质的RNA（EBV-encoded RNAs，EBERs）、6 种核抗原及2 种膜蛋白（latent membrane protein，LMP），分别为EBER1、EBER 2、EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、LP 以 及LMP1、LMP2A/B。

潜伏感染分为0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ4 种类型，0 型：表达EBER，EBV 感染记忆性B 细胞，与健康病毒携带者有关。Ⅰ型：除表达EBERs 外还表达BamHI A右侧片段（BARTs）和EBNA-1，与Burkitt 淋巴瘤有关。Ⅱ型：表达EBNA1、LMP1、LMP2、BARTS和EBERs，与鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤有关。Ⅲ型：表达所有EBV 基因和编码蛋白，增殖性强，常见于免疫抑制患者的淋巴组织增生性疾病［3］。

表1 EBV 潜伏感染类型及基因和编码蛋白表达模式

EBV 表达的LMP1，通过激活NF-κB 途径向潜伏期B 细胞发送生存信号促进其转化［8］。LMP1可阻断p53 介导的凋亡，通过活化NF-κB、AKT以及MAPK 信号通路，控制细胞的转化和永生化，抑制细胞凋亡，促进细胞运动和侵袭。感染EBV的B 细胞若无法被细胞毒性T 淋巴细胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）清除时，将会增加其致癌风险［9］。SOT 术后由于应用免疫抑制剂，导致EBV 特异性CTL 免疫监视和调控功能降低，打破了潜伏病毒与机体免疫系统的平衡，使得EBV 从潜伏期重新被激活，导致淋巴母细胞不受控制的增殖并进展为PTLD。EBV 还可感染T 细胞、NK 细胞和上皮细胞，并且已知与多种疾病有关，现有研究发现，EBV 感染的B 细胞可通过突触转移激活NK 细胞，使其表达EBV 的主要受体蛋白CD21，从而引发病毒感染［10］。EBV 利用病毒糖蛋白gp350 和CD21 进入成熟的外周T 细胞［11］。除外EBV 致瘤作用，部分PTLD 病例显示出DNA 错配修复机制缺陷导致的微卫星不稳定，细胞凋亡相关基因（MYC、B 细胞淋巴瘤-6 基因、p53）的改变以及DNA 的高甲基化和原癌基因异常体细胞高突变等［12］。儿童PTLD 患者中约有10%为EBV-DNA 阴性且预后较差［13］。EBV 是否在EBV 阴性B 细胞性PTLD 的发病机制中起作用尚不清楚。有学者提出了EBV“打了就跑（hit and run）”的假说，即EBV 感染B 细胞，诱导染色体畸变，然后逃出细胞，但假说尚未经过证实［14］。

EBV-DNA 载量测定已经被广泛应用于EBV 相关疾病的诊断、病情监测、治疗效果评估和预后判断等。用于检测EBV-DNA 血症的样本包括全血、血浆、血清和外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear，PBMC），目前对于最佳样本的选择仍然存在争议。一项队列研究结果显示血浆中EBV 的监测似乎是EBV-PTLD 可靠的样本来源［15］。全血样本EBV-DNA载量检测可用于免疫缺陷人群，在移植后EBV 感染监测中具有较高的敏感性，但是其阳性预测值较低，特异性较差。全血中EBV-DNA 血症定义为至少1 次病毒载量≥457 copies/ml，高水平血症定义为≥两次病毒载量≥10 000 copies/ml 且间隔≥1 周［16］。血清EBV 阳性的健康携带者全血中可检出1 ～50 个EBV 感 染 的细 胞/106PBMC，1 ～30 copies（平 均7 copies）/106PBMC［17］。

尽管EBV-DNA 检测并不是PTLD 确诊的标准，但是动态监测EBV-DNA 载量并及时采取措施，是预防EBV-PTLD 的发生的标准管理方法。鉴于最佳检测样本的不确定性，SOT 受者应定期检测全血和血清/血浆的EBV-DNA 载量，提高预测PTLD 发生的敏感性和特异性。一项比较研究结果显示全血EBV-DNA ≥20 000 copies/ml 和 血 浆EBV-DNA ≥1000 copies/ml，其预测PTLD 发生的敏感性为100%、特异性为94%［18］。EBV-DNA 载量达到特定阈值后，建议采取预防性治疗和/或减少免疫抑制等干预措施［19］。EBV-DNA 监测用于EBV-PTLD 抢先治疗得到了越来越多的证据支持［20］。一项单中心研究提示，儿童肝移植术后PTLD 患者全血EBV DNA ≥10 000 copies/ml 具有临床意义，EBV-DNA 10 875 copies/ml可作为临界值，灵敏度为0.929，特异度为0.379，密切监测EBV-DNA 载量对儿童肝移植受者PTLD的早期诊断和正确治疗至关重要［21］。另一项研究结果提示儿童肝移植受者PBMC 的EBV-DNA ＞4100 copies/mg，建议免疫抑制剂逐渐减量［22］。针对EBV-DNA 血症给予抢先的减少免疫抑制剂用量的治疗策略虽然尚无随机队列研究报道，但理论上，原发性EBV 感染期间减少免疫抑制剂用量可以提高EBV 特异性T 细胞的应答反应。减少免疫抑制剂用量经常用作成人和儿童EBV 血清阴性SOT 受者的预防性治疗的策略［23］。在一项儿童SOT 的研究中，出现EBV DNA 血症后，减少免疫抑制用量已被证实可降低早期PTLD 的发生率［24］。

PTLD 的风险因素包括使用钙调磷酸酶抑制剂、儿童移植受者、EBV 供体+ /受体-、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染以及使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白［25］。EBV 阳性供体的移植物中潜伏感染的B 细胞是EBV 阴性受者原发性EBV 感染的重要来源。PTLD 最常见的发病时间是移植后1 年内［25］，由于受者需要长期使用免疫抑制剂，术后晚期也可发生。PTLD 发生部位包括胃肠道、淋巴结、皮肤、扁桃体、腺样体、肝脏和肺等。最常见的受累器官是淋巴结和胃肠道。常见的临床症状包括上呼吸道症状、扁桃体肿大、淋巴结肿大，以及腹痛、腹泻、腹泻等腹部症状和血便［25］，此外还可出现腹部肿块、肠梗阻、穿孔等。PTLD 因受累器官的不同导致临床表现各异，发病相对隐匿，漏诊和误诊率相对较高，可因延误治疗而导致患者死亡。

PTLD 的最终诊断依赖于病理检查，但临床症状、血液和影像学检查结果也应综合考虑。诊断策略包括常规血液检查、近期EBV-DNA 结果、影像学检查以及组织病理学检查。当出现不明原因的血细胞减少，乳酸脱氢酶升高，低白蛋白血症、高转氨酶、高尿酸血症或其他血液检查异常应怀疑PTLD。目前尚无确定的生物标志物可用于PTLD 的诊断［26］。PET-CT 越来越多地被用于PTLD 的诊断中，有助于确定病变部位和病变分期［23］。由于解剖学或临床限制组织活检时，可以综合EBV DNA、PET-CT 检查结果后进行试验性治疗。

组织病理检查是PTLD 诊断的金标准，近日国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer， IARC）公布了《淋巴造血肿瘤WHO 分类第五版》（the 5th edition of the World Health Organization Classificationof Haematolymphoid Tumours，WHOHAEM5），关于淋巴肿瘤的概念框架和主要进展［27］，对免疫缺陷相关淋巴组织增殖性疾病的分类做出了修改。在以往的分类中，这些疾病根据其发生的背景疾病（原发性免疫缺陷、HIV 感染、移植后或其他医源性免疫缺陷）进行分组，多年来根据这种分类，人们认识到许多疾病形态特征和生物学存在一定程度的重叠，免疫缺陷的范围比以往更加广泛，而“免疫缺陷”这一术语没有反应免疫抑制程度、深度或表型变化，因此，WHO-HAEM5 采用了“免疫缺陷/失调”作为首选术语，以涵盖不断扩大的疾病谱。新的标准化命名是建立在综合诊断方法的基础上，将相关数据合并到一个报告体系中，免疫缺陷/失调环境下产生的淋巴增殖性疾病和淋巴瘤的命名包括组织学诊断、病毒相关性、免疫缺陷/失调情况。

WHO-HAEM5 分类在B 细胞淋巴增殖性疾病和肿瘤类目中列出了免疫缺陷和失调相关淋巴增殖性疾病和淋巴瘤，具体分为：① 免疫缺陷/失调引起的增生（旧版分类中非破坏性PTLD 包括在此类中）。② 免疫缺陷/失调引起的多形态淋巴组织增殖性疾病（包括旧版分类多形性PTLD）。③ 免疫缺陷/失调引起的淋巴瘤（包括旧版分类中单形性PTLD，经典霍奇金型PTLD）。鉴于WHO-HAEM5并未全文正式推出，目前仍参照2016 版WHO 对PTLD 的分类（表2）［28］：① 非破坏性PTLD（浆细胞增生、传染性单核细胞增生症样、旺炙性滤泡增生）：此型淋巴组织具有正常的结构，淋巴窦开放，在局部形成明显肿块。② 多形性PTLD：表现为淋巴组织结构破坏或破坏性的结外肿块，形态学没达到淋巴瘤的诊断标准。③ 单形性PTLD（B-和T-/NK 细胞型）：此型是最常见的PTLD 类型，在单形性PTLD 中B 细胞PTLD 最为常见，T 细胞PTLD相对少见。④ 经典霍奇金淋巴瘤型PTLD：属于罕见类型，其组织形态学满足经典型霍奇金淋巴瘤的诊断标准。活检组织通过组织形态学、免疫表型、EBER、细胞遗传学及分子生物学检测等方法明确诊断，其中EBERs 原位杂交是能够定位肿瘤细胞中存在EBV 的重要检测方法之一，从而明确PTLD 是否与EBV 相关。由于取材部位或组织活检量的限制以及不同PTLD 组织类型在同一病变组织中的重叠，都会给诊断带来挑战。

对于EBV 血清供体+ /受体-的SOT 受者，抗病毒预防性治疗在预防PTLD 中的作用仍然存在争议。在一项回顾性分析中发现，对高危患者进行抗病毒预防性治疗对PTLD 的发展没有益处［29］。研究发现，在血液EBV-DNA 载量增加的骨髓造血干细胞移植患者中使用抗CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗）进行抢先治疗的有效性［30］。然而在血液EBV DNA 载量增加的SOT 中的抢先治疗的效果还是未知的。在SOT 受者研究中发现，接受诱导方案联合或不联合利妥昔单抗的SOT 受者PTLD 发生率没有显著差异［31］。

EBV-PTLD 的管理很复杂，涉及风险因素评估、预防和/或先发制人的干预措施，包括监测EBV-DNA血症、免疫抑制剂减量、抗B 细胞疗法以及EBV 特异性CTL 免疫疗法。2019 年针对SOT 人群的指南提出基本原则是治疗PTLD 及保存移植物功能［23］。PTLD 的一线治疗是减少或停用免疫抑制药物［30-33］，根据移植器官类型、移植物功能状态、EBV-DNA 水平以及发生排斥反应的风险等多方面因素综合考虑后调整免疫抑制剂用量。由于大多数EBV-PTLD 是B 细胞来源，利妥昔单抗治疗适用于非破坏性PTLD、多形性PTLD 以及对减少免疫抑制剂治疗无反应的单形性弥漫性大B 细胞淋巴瘤［34-37］。利妥昔单抗+免疫抑制剂减量的治疗策略是目前EBV-PTLD 的有效治疗方案，利妥昔单抗+化疗是单形性PTLD 的首选治疗方法。利妥昔单抗+ CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和醋酸泼尼松，R-CHOP）方案的效果优于单一CHOP 方案，是PTLD 的首选治疗方法［38］。对于经典霍奇金淋巴瘤，除化疗外还可考虑累及病灶周围的放射治疗［39］。鉴于EBV-PTLD发病机制为CTL 功能受损，因此，给予EBV 特异性CTL 输注的免疫疗法是可行的方案。供体来源或第三方EBV 特异性CTL 对于在骨髓造血干细胞移植患者的EBV 血症的清除率约为95%，PTLD 中的有效率为65%～88%，即使在利妥昔单抗的治疗失败后也是如此［40］。在一项对21 例PTLD 高风险SOT 受者接受自体EBV 特异性CTL 干预后进行的观察性研究中，只有1 例患者出现PTLD［23］。雷帕霉素抑制剂（mammalian target of rapamycin inhibitors，mTOR），特别是西罗莫司，最近也被作为对抗EBV 病毒血症和PTLD 的潜在有益药物［41］。但SOT 中的这种效果仍未得到证实。诱导T 细胞反应的EBV 疫苗在减少原发性EBV 感染方面可能具有更大的功效，目前正在探索中［42］。

近年来，EBV-PTLD 的机制研究不断深入，临床预防和治疗经验不断提高，有效降低其发生率，早期诊断和治疗显著提高了疾病缓解和治愈率。未来将进一步探究EBV 阴性和T 细胞相关PTLD 致病机制，阐明分子机制以期寻找到临床有效治疗靶点，提高PTLD 整体治疗水平。

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