牙髓血运重建术和氢氧化钙根管封药方法治疗年轻恒牙牙髓坏死的效果

李 杨， 李 虎， 赵梦珺， 吴家媛

1. 遵义医科大学附属口腔医院预防儿童牙科， 贵州 遵义 563000；
2. 无锡口腔医院儿童牙科， 江苏 无锡 214000；
3. 遵义医科大学附属口腔医院， 贵州 遵义 563000

年轻恒牙牙髓坏死一直是临床治疗的难点。年轻恒牙由于牙外伤、牙齿发育畸形等情况造成牙髓坏死，进而影响牙根发育，最终可能导致牙齿缺失，影响患儿生长发育和美观牙[1]。牙髓血运重建术是目前治疗年轻恒牙牙髓坏死的主要方法，可以彻底消除根管内和根尖周的炎症，从而让牙根继续发育。传统的操作程序是应用三联抗生素糊剂进行根管消毒，然后刺激根尖引血，出血形成凝块达到釉牙骨质界，最后进行严密的冠方封闭，但是应用过程中发现三联抗生素糊剂具有一定的刺激性、细胞毒性和免疫原性，而氢氧化钙应用在根管封药中可以抑制厌氧菌生长，同时能够发挥持续消毒、杀菌作用，而且对于根尖周组织不具有刺激性[2]。本研究对比了在牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死中两种药物根管封药的效果，同时采取口腔颌面锥形束CT(CBCT)进行研究，为牙髓血运重建术未来的研究提供参考。

1.1 一般资料

采取回顾性研究方法，选取2019年1月至2022年1月遵义医科大学附属口腔医院80例年轻恒牙牙髓坏死患儿(80颗牙)资料进行分析。患儿根据治疗方法分为研究组[44例(44颗牙)]和对照组[36例(36颗牙)]。纳入标准：年龄8～12岁；
牙髓坏死的诊断参考《儿童口腔医学》(第5版)[3]中的诊断标准；
均在我院接受牙髓血运重建术，均为年轻恒牙；
均为单牙患病患儿；
患儿治疗后随访时间超过1年；
本研究方案符合《医学伦理学》人体实验与医学伦理的基本要求，并且获得患儿家属的知情同意。排除标准：牙根接近发育完成，根尖孔直径<1.0 mm；
牙根折断；
口腔颌面部疾病、肿瘤；
伴有免疫及血液系统疾病；
精神病家族史；
合并其他系统的重症疾病。

1.2 治疗方法

研究组：术中采用氢氧化钙髓腔封药治疗，患者初诊时，局部浸润麻醉后上橡皮障，患牙开髓，应用P5超声根管荡洗仪进行根管荡洗，去除坏死牙髓，冲洗根管后置入氢氧化钙糊剂(武汉沃尔药业有限公司生产，国药准字：H42022320，药品批号：20180219)，暂时封腔治疗7 d，1周后患者症状缓解开展第2次治疗，局麻后使用橡皮障，清洗过程同首次治疗，填充物取出后用无菌纸干燥根管，刺破根尖后血液渗出至釉牙骨质界凝固后用iRoot BP Plus覆盖，使用手调氧化锌丁香油水门汀覆盖iRoot BP Plus，最后应用玻璃离子进行充填封闭。3个月后复查去除玻璃离子，使用树脂充填封闭。

对照组：采用三联抗生素糊剂封药治疗，首次治疗和第2次治疗采用螺旋输送器将米诺环(惠氏制药有限公司生产，国药准字：H10960011，药品批号：20190412)、甲硝唑(陕西汉王药业股份有限公司生产，国药准字：H61020092，药品批号：20180511)、环丙沙星(江苏晨牌药业集团股份有限公司生产，国药准字：H32021943，药品批号：20180216)碾碎同生理盐水调制成抗生素糊剂。其余治疗方法同观察组。

1.3 CBCT检查

采用意大利Newtom-VG型号CBCT开展扫描，患者坐位，上下唇闭合，后牙轻轻咬在牙尖交错部位，舌肌松弛，可视范围为153.6 mm×153.6 mm，管电压：110 kV，管电流：1 mA，扫描层厚：0.3 mm，扫描时间：10 s，图像拍摄完成后导入计算机软件。使用SimPlant Pro 11.04软件(Materialise Dental，比利时)测量牙冠根比、患牙根管壁厚度。

1.4 疗效评价

成功：治疗后患者的叩痛、瘘管和肿胀等症状及体征均全部消失，X线、CBCT检查可见根尖区暗影完全消失，牙根继续发育，根管壁较治疗前显著增厚，患者的根尖孔闭合牙根形成良好，经影像学检查未出现骨质吸收，牙周膜间隙正常；
进步：患者的疼痛、肿胀等临床症状体征均完全消失，咀嚼功能基本上恢复至正常水平，通过两个检查观察到根尖周围骨质稀疏区缩小甚至消失，根尖孔缩小有钙化屏障出现；
失败：经治疗，患者的临床症状体征并无明显改善甚至更加严重，X线、CBCT检查患者的牙根未继续发育，根尖区暗影未消失。

1.5 统计学处理

2.1 两组患儿治疗前基线资料比较

两组患儿年龄、根尖孔直径、性别、牙根发育分期、根尖周病损、瘘管形成情况、是否伴有牙齿松动、患牙分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患儿治疗前基线资料比较

2.2 两组患儿治疗前后CBCT指标比较

治疗12个月后，研究组患儿的患牙牙冠根比明显低于对照组(P<0.05)；
治疗6个月、治疗12个月后，研究组的患牙根管壁厚度均明显大于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患儿治疗前后CBCT指标比较

2.3 两组患儿治疗效果比较

治疗3个月后，研究组患儿的治疗效果优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患儿治疗效果比较

年轻恒牙牙髓坏死主要是由于牙外伤、牙齿发育畸形或龋病引起，常因牙根发育不足、预后影响因素复杂成为儿童口腔疾病治疗的难点。恒牙牙髓坏死治疗难度较大，主要是由于年轻恒牙的牙体硬组织较薄、矿化程度较差，细菌微生物会快速进入髓腔和根尖周围组织，对牙髓和根尖周组织形成持续性的破坏，严重影响牙根的发育。由于常规根管治疗难以严密封闭根尖区，细菌会呈现蔓延趋势，最终引发治疗失败[4,5]。目前临床治疗年轻恒牙牙髓坏死主要目的是控制感染，保存好患牙，同时可以在治疗过程中促进牙根发育，恢复患牙功能[6]。

牙髓血运重建术一直是临床治疗年轻恒牙牙髓坏死的主要方法，对根管进行消毒后可以在周围组织形成出血引导根尖区域的干细胞进入根管，血液凝固后释放生长因子可以在局部形成增殖与分化，促进了牙髓的再生和牙根的再次发育[7,8]。目前认为牙髓血运重建术过程中最为重要的是对根管的消毒，牙髓持续暴露于感染环境中会导致细菌不断增殖，引发炎症反应。一旦感染控制不佳会导致细菌产物和炎症介质通过根尖孔引发根尖周围组织炎症加剧，影响牙髓血运重建术的治疗效果[9,10]。

本研究对比了两种髓腔封药方法在牙髓血运重建术中的应用效果。传统的方法是采用三联抗菌药物糊剂进行根管封药，效果好，但是随着现代国人抗菌药物滥用现象增多导致临床抗生素耐药性显著增加，容易形成耐药菌株，在部分患者治疗过程中根管内部还会形成过敏反应，最终导致牙齿颜色改变[11]。本研究应用氢氧化钙糊剂作为根管封药，治疗6个月后，经CBCT检查发现，患儿患牙根管壁厚度大于对照组，说明联合氢氧化钙糊剂开展根管封药治疗能够显著减轻疼痛感，恢复患儿牙根管壁的厚度。氢氧化钙具有良好的生物兼容性，同时可以刺激骨组织，作用时间较长，可以让根管内长时间维持碱性环境，既有利于减少微生物滋生，同时也可以让根管长时间保持无菌状态，为临床开展牙髓血运重建术提供了更为良好的支持环境，促进口腔微环境恢复[12]。

有学者对比了氢氧化钙和三联抗生素糊剂作为根管封药药物，三联抗生素糊剂会导致牙冠变色深，而且伴随治疗时间延长而使颜色逐渐加深，目前三联抗生素药物中的米诺环素临床替代品较少，因此这对于儿童还是应谨慎使用[13]。此外在根管封药过程中应对冠部进行严密封闭，减少再感染发生概率，一旦封闭不严会造成微渗漏，也是导致牙髓血运重建术失败的主要原因，因此在开展治疗过程中要进行严密冠部封闭，为组织修复再次提供良好的根管环境[14]。但是临床值得注意的是对于根管壁较薄的患者应尽量减少氢氧化钙糊剂的封药时间，主要是氢氧化钙存在蛋白水解作用，会导致牙齿本质力学性能变化，可能引发原本薄弱的根管壁发生折断[15]。

综上所述，对比牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死中两种药物根管封药的作用，牙髓血运重建术+氢氧化钙根管封药方法治疗牙髓坏死效果较好，进一步证实了牙髓血运重建术具备很好的发展前景，用CBCT能观察到治疗后患牙牙根再发育情况，有利于提高治疗效果。

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