心房颤动导管消融后复发机制的研究进展

费镇涛， 陈 牧， 李毅刚

（上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科，上海 200092）

心房颤动（房颤）是成年人最常见的持续性心律失常。据统计，现阶段我国约有790万房颤患者[1]。节律控制是房颤管理的重要环节，而导管消融术是药物治疗无效或不愿长期用药房颤患者的首选治疗策略。目前已成为阵发性房颤的一线治疗，在国际指南中为Ⅰa类推荐[2]。然而，消融成功率仍有限。临床研究显示，阵发性房颤1年内单次消融的成功率约为60%[3]，持续性房颤的消融成功率则更低。本文将就房颤导管消融术后复发的电生理机制研究进展进行综述。

2017年房颤消融专家共识指出：环肺静脉隔离（pulmonary vein isolation,PVI）是房颤消融的基石[4]。但单纯PVI术后仍有不可忽视的复发率[5]，一个重要的原因是肺静脉电传导恢复，其与术中标测的导管、手术方式的选择及术中操作等相关。

一、标测导管的选择

既往房颤消融术中大多使用环形多极标测导管，但其电极表面间距较大，可能无法识别较小的肺静脉电位或局部触发灶。Rhythmia高密度标测系统[6-7]在近年的试验中表现更好，与之相匹配的Orion导管是局部分辨率更高的篮状64电极导管。虽然该标测系统可以识别更多的肺静脉电位，改善不完全消融，但由于其导管的篮状设计，可能会过度检测邻近结构（如左心耳）从而产生“假阳性”的结果，这必须通过一些操作如起搏刺激将两者区分开来。

二、实现持久的透壁性损伤

PVI的不完全易导致肺静脉电传导恢复。PRESSURE试验[8]发现，在初次PVI后再次手术以强化PVI的手术成功率更高、房颤负荷更低。

临床上用于房颤消融的能量形式主要有点对点的射频导管消融、以圆周表面接触作用的球囊消融和通过施加电磁场实现的脉冲电场消融。有研究表明射频消融和冷冻球囊消融在持久隔离的肺静脉数量上及手术疗效和安全性上无明显差异[9-10]。而Bollmann等[11]发现冷冻球囊消融可以降低住院率和并发症发生率。有试验（FIRE and ICE）[12]也证实冷冻球囊消融的成功率更高。同时，在其后续研究中显示使用冷冻球囊消融患者的肺静脉恢复连接的数量更少[13]。脉冲电场作为一种新能源应用于房颤消融显示出其高效、安全[14-15]的一面。Nakatani等[16]发现相比射频消融，脉冲电场消融可对心肌产生更深、更均匀的组织损伤，而不增加并发症。最新的研究显示脉冲电场结合高密度标测系统可以产生理想的PVI透壁性损伤[17]。

近年来，消融术中的阻抗检测[18]、消融指数[19-20]等策略的应用提高了术者对PVI程度判断的准确性、缩短了手术时间、提高了消融的成功率。

在部分研究中可发现完整、持久的PVI与良好的消融临床结果相左。一项荟萃分析发现房颤消融成功的患者在随访期间有58.6%出现了肺静脉的重新连接[21]。也有研究发现在确保所有PVI的前提下仍有约1/5的患者房颤复发[10,22]。临床上，一部分房颤复发的确归因于肺静脉电传导恢复，临床上也存在许多房颤复发以肺静脉外因素为主导。

一、肺静脉外触发灶

我们发现对肺静脉外触发灶进行消融的临床结果会更好。Zhang等[23]观察到经验性隔离上腔静脉（superior vena cava，SVC）可以改善阵发性房颤的消融成功率。对于持续性房颤患者，也有研究表明隔离SVC可以消除左心房低电压区对单纯PVI术式预后的影响[24]。左心耳也是肺静脉外触发灶之一，有荟萃分析显示对其隔离可以增加手术成功率[25]。马歇尔韧带（ligament of Marshall，LOM）/马歇尔静脉（vein of Marshall,VOM）是胚胎发育过程中左SVC的残留物，现认为其与触发房颤的异位搏动、折返激动形成相关[26]。VENUS-AF和MARS-AF是2项同期进行的多中心随机对照试验研究[27]，旨在评估LOM消融对于持续性房颤患者的确切获益，VENUS研究已得到肯定的答案[28]。Derval等[29]对纳入的持续性房颤患者采取PVI+线性消融联合LOM消融的术式，结果显示单次术后12个月成功率高达79%。相关荟萃分析[30]证实了在PVI基础上联合LOM消融可降低房颤复发率。

临床上对于肺静脉外触发灶的识别，在仪器上需要多根双心房导管，操作上需要经验丰富的术者，同时术中所有触发灶是否被激动也存在一定的概率。心房全景标测[31]能够识别出大部分肺静脉外触发灶，但其追求术中房颤的终止，对于消融远期成功率的影响还需进一步探究。

二、房颤基质进展

Nademanee等[32]首次提出复杂碎裂电位（complex fractionated atrial electrogram，CFAE），并指出其为导致房颤持续的基质，对该部位消融1年的成功率高达91%。但该结果未能得到进一步验证[33]。可能的原因是对CFAE的定义不尽相同、使用不同的显像技术或无法在同一时间捕获所有CFAE位点等[34]。此外，局部转子可能是房颤的维持机制之一。Narayan等[35]发现97%的房颤患者检测到了转子电活动，对其消融可终止房颤、提高手术成功率。然而，最近研究显示将转子消融作为唯一消融策略或联合PVI的结果均不优于单纯的PVI术式[36-37]。

房颤的进展会促进心房的电重构和结构重构。电学重构在复律后基本可以逆转，但结构重构很难完全逆转[38]。心房纤维化是房颤结构重构的重要标志，延迟强化MRI决定房颤导管消融成功（Delayed Enhancement-MRI Determinant of Successful Catheter Ablation of Atrial Fibrillation,DECAAF）Ⅰ试验[39]通过延迟增强磁共振评估发现心房纤维化与房颤的复发独立相关。另一项针对心房纤维化消融的研究结果显示1年手术成功率为74.5%[40]。已公布了DECAAFⅡ的初步研究结果发现，在持续性房颤中PVI结合心脏磁共振指导下的心房纤维化消融并不能提高手术成功率，但亚组分析显示对于纤维化程度较轻的患者（＜20%）磁共振引导下的纤维化消融是有意义的。电压标测是评估心房纤维化的另一种方法，窦性心律期间标测到的心房低电压区（low-voltage zones，LVZ）的程度和范围是房颤复发的独立预测因子[41-42]，同时可以帮助评估后续导管消融治疗的成功率。但有研究[43]发现，相较于单纯PVI，联合LVZ消融并不能改善阵发性房颤患者的心律转归，可能是因为不同类型房颤发展维持所依赖的因素不尽相同。此外，还需考虑标测导管与心肌之间的接触力和方向会影响标测结果，不同部位也有不同的“最佳接触力”，并且成功率可能与房颤类型、负荷等因素相关[18]。目前正开展的一项前瞻性试验[44]旨在评估针对持续性房颤，PVI+低电压引导消融术式是否优于单独PVI，而这一肯定的结果已在另一项回顾性研究[45]中得到了论证。

目前心肌纤维化的评估方法主要局限于心内膜。Parameswaran等[46]通过同步时相图发现了心内-外膜电位的不同步和跨壁传导。另一项动物研究指出这种跨壁兴奋受纤维化的影响[47]。相信未来通过对其进一步的探索，能找到解剖-心律失常的关键点，针对其“靶向”治疗以提高手术成功率。

综上，房颤导管消融术在房颤节律控制治疗方面有着举足轻重的地位，但现阶段手术的成功率尚有较大的进步空间，主要原因可以从PVI的不完全和肺静脉外因素两方面考虑。房颤消融术中标测导管的选择、手术方式及手术操作等均影响肺静脉能否持久的电隔离，而肺静脉外触发灶及房颤基质的进展是否在房颤维持中起到决定性作用还需进一步验证。

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