充气式保温毯的保温模式对腹腔镜下肝癌切除术患者保温效果的影响

俞润英，吴思燕，别逢桂，柴云飞

广东省人民医院（广东省医学科学院、广东省心血管研究所）1手术室，2麻醉科，广东 广州 510000

加速康复外科（ERAS）是指运用各种有效手段对围术期患者进行处理，最大程度减少手术相关并发症，预防器官功能障碍，加速患者术后恢复，改善预后，从而提供更优质的医疗效果，外科ERAS理念改变了传统的围术期护理理念［1］。围手术期由于各种原因导致机体核心体温低于36 ℃的现象称为围手术期低体温，围术期体温管理尤为重要，ERAS模式下手术室多模式保温是ERAS的重要环节，多模式保温措施对于减少手术患者的并发症，促进患者的术后康复恢复效果显著［2-4］。充气式保温毯是多模式保温的主要措施之一。目前在手术室临床实践过程中，对于充气式保温毯的应用主要包括身上型保温模式和身下型两种保温模式，然而充气式保温毯身上型和充气式保温毯身下型保温效果缺乏相应的对比性报道，临床中缺乏充气式保温毯身下型优于充气式保温毯身上型缺少相关的理论依据和应用指导。经腹腔镜行肝癌切除术患者因各种因素而出现体温过低现象，进而刺激机体发生一系列并发症，凝血功能障碍尤为常见，充气式保温毯是术中主要的保温措施，然而如何选择不同模式的充气式保温毯保温毯以达精准保温值得探究［5-7］。本研究旨在对比充气式保温毯身上型和充气式保温毯身下型在经腹腔镜肝癌切除术患者的保温效果，探讨这两种保温方式对患者术中低体温发生率、压力性损伤发生率、手术部位感染发生率、术后苏醒时间、术后排气时间以及术后恢复的影响。

1.1 一般资料

纳入我院2020年1～12月腹腔镜肝癌切除术患者80例，按照随机数字表对照法分为充气式保温毯身上型组（对照组）和充气式保温毯身下型组（试验组），40例/组。纳入标准：行气管插管或喉罩全麻患者；
美国麻醉医师学会I～III级；
年龄18～85岁；
所有病例术前均经过B超、CT以及MRI确诊为原发性肝癌；
无神经系统、心脏管系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统的其他并发症。排除标准：术前存在低体温或者发热患者；
Braden量表风险评分＞18分；
体温调节障碍者；
需在低体温下进行手术操作者；
未记录体温者；
急诊手术者。两组患者的性别、年龄、体质量、手术时间、出血量等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经广东省人民医院伦理委员会批准，并取得患者知情同意。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of patients between the two groups(n=40,Mean±SD)

1.2 方法

1.2.1 干预措施 本研究使用的两种充气式保温毯均为3Mmodel775型号。试验组使用充气式保温毯身下型，将保温毯覆盖于患者耻骨联合以下及双下肢，上半身覆盖经胸部及双上肢；
对照组使用充气式保温毯身上型，将保温毯覆盖于整个床面，患者躯体下部，其余均按照经腹腔镜肝癌手术护理常规实施。

经腹腔镜肝癌切除术护理常规：患者均采用加速康复外科模式的集束化多模式保温措施，包括在洁净百万计手术室间进行手术，室温维持在22～25 ℃，湿度40%～60%；
全麻后使用1次性无菌测温硅胶尿管检测膀胱中心体温、3MRangerBlood/Fluid Warming Systems 同等型号体液加温仪，冲洗液（取恒温箱37 ℃的灭菌注射用水）等。

1.2.2 资料收集方法 本研究采取自行设计资料收集表。由1位不知研究分组的护士通过查阅病例资料记录研究对象的基本情况、体温、手术时长、麻醉苏醒时间、出血量、尿量、输液量、术后有无压力性损伤、术后肛门排气时间、术后出院前手术部位感染情况等。两组患者均在手术开始前30 min放置一次性无菌测温硅胶尿管，其尿管体温探头连接麻醉机检测仪，护士分别于术前、术中（30、60、90 min）、术后30 min监测膀胱中核心体温。

1.2.3 评价指标 膀胱核心体温检测，包括：术前、术中（30、60、90 min)、术后30 min；
压力性损伤发生率包括：术前Braden量表初次评估风险等级，纳入Braden量表风险评分＞18分的患者、手术结束根据2016美国国家IP咨询委员会公布的PI 分期标准进行复评；
患者麻醉苏醒时间；
术后肛门排气时间;术后手术部位感染（SSI）发生率。

1.3 统计学分析

采用SPSS25.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者体温比较

两组患者术前30 min 体温差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者体温在术中（30、60、90 min）、术后均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者术中体温比较Tab.2 Intraoperative body temperature comparison(℃,n=40,Mean±SD)

2.2 两组患者压力性损伤及术后手术部位感染发生率比较

对照组PI发生率为15%，SSI发生率为17.5%，试验组PI、SSI发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者PI与SSI发生率比较Tab.3 Comparison of the incidence of PI and SSI in the two groups[n(%),n=40]

2.3 两组患者术后麻醉苏醒时间以及肛门排气时间的比较

试验组术后苏醒时间为20.13±3.01 min，对照组为28.57±4.72 min，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组术后肛门排气时间差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者术后苏醒时间及肛门排气时间比较Tab.4 Comparison of postoperative recovery time and anal exhaust time(min,n=40,Mean±SD)

本研究发现，术中使用身下型充气式保温毯对肝癌切除术患者术中核心温度的保温效果更好。与传统开腹手术相比，腹腔镜肝切除术具有切口小、术中出血量少、术后胃肠道功能恢复较快、平均住院时间短和整体恢复较快的优势，是肝胆外科常用的手术方式［8-9］。然而经腹腔镜行肝癌切除术患者会因各种因素而出现体温过低现象，进而刺激机体发生一系列并发症［7,10］。充气式保温毯是临床上使用最安全、有效的主动保温措施之一，身上型加温和身下毯加温是最常用的2种加温方式。有研究发现，充气式保温毯的保温效果与加温毯是否充盈、热量是否均匀分布等因素有关。本研究发现选取仰卧位的肝癌切除术患者，结果发现身下型充气式保温毯的保温效果在术中30、60、90 min及术后均优于身上型，其体温平均高于身上型充气式保温毯患者0.5～0.6 ℃，究其原因可能是［11-13］：身下型加温毯可覆盖40%～45%的体表面积，而身上型加温毯仅能覆盖26%～30%的体表面积，显然覆盖身体面积越大，保温效果越好；
下肢有大动脉，热量容易通过大动脉进入全身循环，更有利于维持术中核心体温的稳定。因此身下型充气式保温毯对经腹腔镜行肝癌切除术患者的保温效果更好。

本研究显示，术中使用身下型充气式保温毯降低了术中低体温的发生，进而缩短了术后苏醒时间，加速围术期快速康复。术中低体温可导致寒战、水电解质紊乱、酸中毒概率增加，该素将影响麻醉药物效能、改变其代谢率，最终可能导致患者术后苏醒推迟、寒战不适等并发症的发生，因此预防低体温对确保手术安全与术后康复具有重要的意义［14-16］。本研究发现采用身下型充气式保温毯的患者在术后苏醒指标优于采用身上型气式保温毯保温的患者［12-13］。身上型气式保温毯保温的患者术后苏醒时间为28.57±4.72 min，而身下型气式保温毯保温的患者术后苏醒时间有所减少，为20.13±3.01 min。本研究证实了降低术中低体温的发生可缩短术后苏醒时间，加速围术期快速康复。

另外，术中使用身下型充气式保温毯可减少术后压力性损伤的发生。PI的发生是由压力、剪切力和摩擦力三者与机体多种内、外因素共同作用的结果。除此之外可能与缺血性损伤、微循环及代谢障碍、再灌注损伤等机制有关，亦与皮肤相对温差存在负相关，受压皮肤相对温差降低，导致发生PI。采用身下型充气式保温毯与躯体受压部位充分紧密接触，有利于受压局部皮肤温度的提升，而保温毯中间的气体对受压部位的皮肤有缓冲压力和减少摩擦力的作用，不仅起到保温作用，且促进了受压部位的血液循环，从而减少了压力性损伤的发生率。本研究结果显示：试验组采用身下型气式保温毯的患者未发生PI；
而对照组有6例患者发生了PI，由此可见身下型充气式保温毯可减少术后压力性损伤的发生。

术中使用身下型充气式保温毯降低了SSI的发生率。SSI的发生与围术期低体温发生密切相关，且体温越低，SSI发生率越高。低体温引起SSI的主要原因是由于血管收缩引起皮下组织灌注减少，使嗜中性粒细胞不能维持正常的氧化，降低杀菌能力，而伤口皮下组织缺氧是SSI发生最直接的危险。通过多模式体温保护措施的实施，有效的降低了低体温的发生率，从而降低了SSI的发生率。本研究中试验组降低了低体温的发生率从而降低了SSI的发生率，本研究试验组体温结果证实了这一点。

综上，3Mmodel775充气式保温毯身下型的保温效果优于充气式保温毯身上型的保温效果，同时能有效预防术中低体温发生率、缩短麻醉复苏时间、预防压力性损伤和手术部位感染，对手术室多模式保温措施有积极的指导作用，促进术后快速康复，为临床保温毯的应用起了积极的指导作用和有效的数据分析，值得推广应用和深入研究。

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