妇科恶性肿瘤患者经济毒性现况及其影响因素分析

张玲，周帅，刘凌，张寒琼，蒋婷，黄思明，江锦芳

（1.长沙市中医医院，长沙 410100；
2.广西医科大学肿瘤医学院，南宁 530021；
3.广西医科大学附属肿瘤医院专家督导组，南宁 530021）

宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌分别是来源于子宫颈、子宫体以及卵巢的恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤，占我国新发癌症的5%，近年来妇科恶性肿瘤患者的发病率及死亡率呈逐步上升的趋势[1，2]。目前，妇科恶性肿瘤的治疗方式包括手术、化疗、靶向治疗、放疗以及内分泌治疗等[3]。国外有研究[4]表明，妇科恶性肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗的过程中遭受了严重的经济毒性困扰。也有研究者[5]指出，在抗癌治疗的过程中不能仅仅只关注药物带来的不良反应，还应关注能给患者带来巨大困扰，加速患者死亡的经济毒性，现如今，经济毒性已被列为抗癌治疗的潜在不良反应之一。经济毒性是指与癌症相关的经济负担给患者造成的不良后果，包括客观的经济负担和主观的经济困扰。客观的经济负担主要是指抗癌治疗带来的高昂费用，主观的经济困扰是指由高昂费用引起的担忧与痛苦[6]。经济毒性具体可通过三种方式进行测量；
第一种是用自付费用以及自付费用占收入的百分比表示的货币测量。第二种是以患者应对经济负担的方式为代表的客观测量，例如向银行借贷、抵押房产、向亲朋好友借款、以及申请破产等组成的问题集。第三种是对患者进行主观的测量，即对抗癌相关经济负担的感知，可通过经济毒性评估量表如患者报告结局的经济毒性综合评分量表等进行测量。经济毒性会导致患者焦虑、抑郁、降低患者对抗肿瘤治疗的依从性，继而降低疗效，导致患者的生活质量下降，死亡风险增加[7]。Gordon等[8]研究表明，73%的癌症幸存者遭受了经济毒性的不利影响。目前国内对经济毒性的研究还处于起步阶段，未见针对妇科恶性肿瘤患者经济毒性的研究，因此，本研究旨在通过横断面调查了解妇科恶性肿瘤患者的经济毒性现况及其影响因素，从而更好的描述妇科恶性肿瘤患者的经济毒性特征，以便为国内开展相关研究提供参考。

1.1 对象2020年6月至12月，采用便利抽样的方法选取在广西壮族自治区某三级甲等肿瘤专科医院住院进行抗肿瘤治疗的妇科恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：病理学或细胞学检查确诊为妇科恶性肿瘤的病人，包括宫颈癌、子宫内膜癌与卵巢癌；
年龄18~65岁；
具有一定的理解沟通能力；
患者知晓自己病情，并愿意参加本研究。排除标准：存在认知障碍或意识不清；
合并其它癌症或其它严重器质性疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1一般资料问卷 研究者通过文献分析法与咨询有关临床专家意见后自行设计，主要包括研究对象的一般人口学资料和相关的临床资料，一般人口学资料包括患者的年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、家庭月收入、医疗付费方式等；
临床资料包括患者的疾病诊断、肿瘤分型、有无合并症(糖尿病、高血压等慢性病)、手术情况、是否进行放化疗以及靶向治疗等。

1.2.1.2 患者报告结局的经济毒性综合评分量表（comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures，COSTPROM）COST-PROM量表是由de Souza等[9]编制，中文版由于慧会等[10]汉化及调试，该量表共11个条目，使用Likert五级评分法；
0~4分为“一点也没有”到“非常”。将11个条目的分数相加（其中条目1、6、7、11采用反向计分），得分最低为0分，最高为44分，分数越低，代表患者的经济毒性越严重。该量表在汉化后总量表的内部一致性信度Cronbach” sα系数为0.889，重测信度的Pearson相关系数在0.77~0.98之间，内容效度中各条目水平的内容效度指数为0.83~1.00，量表水平的内容效度指数为0.82，说明该量表信效度较好，适用于癌症人群[10]。经汉化的COST-PROM量表填写简单，约耗时5min，适用于各种不同类型的肿瘤患者[11]。

1.2.2 调查方法 研究者在广西壮族自治区某三级甲等肿瘤专科医院妇瘤病区进行面对面，一对一的调查，当场发放问卷，采用统一的指导语向研究对象介绍研究的目的、意义、以及相关的注意事项，取得患者与家属的知情同意后，由患者自行进行填写。如研究对象由于文化水平低，无法独立完成调查问卷，研究者可进行统一的解释说明，待研究对象进行选择后，由调查者代为填写。问卷当场回收，如发现问卷有遗漏，当场告知患者补全。样本量估算为自变量的5~10倍，同时考虑20%的样本流失率[12]，本研究自变量有11项，故本研究样本量至少为66份，考虑到样本的无效性，本研究扩大样本量共发放问卷205份，剔除6份规律作答的问卷，收回有效问卷199份，有效回收率为97%。

1.2.3 统计学方法 本研究采用Excel 2007建立数据库，采用双人核对的方式录入数据。利用（±s）描述正态或近似正态分布的定量资料，利用中位数（四分位数）[M(P25，P75)]描述偏态的定量资料，利用频数、百分比（%）描述计数资料。采用Kolmogorov-Smirnov对患者的经济毒性进行正态性检验（P<0.05），P=0.000，呈偏态分布，故采用Kruskal-Wallis H秩和检验与Mann-Whitney U秩和检验进行妇科恶性肿瘤患者经济毒性的单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的因素纳入回归模型，进行多元线性(逐步)回归，分析妇科恶性肿瘤患者经济毒性的主要影响因素。统计分析采用SPSS17.0软件进行，检验水准，α＝0.05。

2.1 妇科恶性肿瘤患者经济毒性各条目得分 妇科恶性肿瘤患者报告结局的经济毒性得分为1~37[12.00(6.00，20.00)]分，各条目得见表1。

表1 妇科恶性肿瘤患者报告结局的经济毒性各条目得分(N=199)单位：分

2.2 妇科恶性肿瘤患者经济毒性的单因素分析 婚姻状况、家庭月总收入、医疗付费方式、肿瘤分期、手术、放疗以及化疗等方面妇科恶性肿瘤患者经济毒性比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 不同特征妇科恶性肿瘤患者经济毒性水平单因素分析（N=199）

（续）

2.3 妇科恶性肿瘤患者经济毒性的多元线性回归分析 以妇科恶性肿瘤患者COST-PROM总分为因变量，将婚姻状况、放疗、化疗、肿瘤分期、家庭月总收入、手术情况、医疗付费方式作为自变量进行多元线性回归分析（自变量赋值见表3），结果显示：肿瘤分期、家庭月总收入、手术、以及医疗付费方式是妇科恶性肿瘤患者经济毒性的独立危险因素（P＜0.05），可解释总变异的33.1%。见表4。

表3 自变量赋值

表4 妇科恶性肿瘤患者经济毒性影响因素的多元线性回归分析（N=199）

3.1 妇科恶性肿瘤患者经济毒性的现状 本研究结果表明：妇科恶性肿瘤患者经济毒性中位数得分为12分，经济毒性严重。其得分在“我有足够的存款、退休金和资产来支付治疗费用”；
“我对目前的经济状况感到满意”；
“我有能力支付每月的费用”；
“我认为经济状况在我的控制范围内”这4个反向计分的条目上，得分偏低，体现了妇科恶性肿瘤患者对目前自身经济状况的困扰与担忧。现如今随着科学技术的发展，越来越多的昂贵新型治疗方法出现，在提高肿瘤患者生存率的同时，也给患者带来了沉重的经济负担，同时女性作为社会组成的特殊群体，在罹患妇科恶性肿瘤后，不仅要承受沉重的经济负担，还会因为身体的原因导致不能进行家务劳动，照顾家中长辈及幼小，给患者造成巨大的心理打击，因此妇科恶性肿瘤患者的经济毒性严重。本研究中妇科恶性肿瘤患者经济毒性得分低于Kazunori Honda等[13]的研究，原因可能是：①两项研究纳入的患者经济收入水平差异大，Kazunori Honda等纳入的患者55%年收入大于23.48万元，而本研究纳入的患者47.2%年收入少于3.6万元。因此收入的差异极有可能导致了得分的不一致。②Kazunori Honda等研究纳入的患者均参加了国民健康保险，可支付所有医疗费用的70%。而参与本研究的患者61.3%为农村合作医疗保险，报销比例低，因此进一步导致了两项研究经济毒性得分的差异。

3.2 妇科恶性肿瘤患者经济毒性的影响因素分析

3.2.1 肿瘤分期 本研究结果显示，肿瘤分期是妇科恶性肿瘤患者经济毒性的影响因素，即随着肿瘤病程的进展，妇科恶性肿瘤患者经济毒性水平逐渐加重，这一结果与Meropol等[14]的研究结果类似，伴随疾病的进展，患者复发率增加，预后不良，所需的医疗支出增加，从而遭受的经济负担也加重。除此之外，患者病情严重，导致患者工作能力降低，对家属的依赖增加，减少了患者及其家属的收入，从而加重了患者的经济负担。因此，早预防，早发现、早治疗可以减轻患者的经济负担。而当患者疾病到达终末期难以治愈时，应与患者及其家属进行沟通，采取以症状护理为重点的姑息治疗，以避免无效的干预和不必要的检查，有研究表明[15]，采用此姑息治疗的患者生活质量也将得到改善。

3.2.2 医疗付费方式 医疗保险类型严重影响患者的自付比例。已有研究表明，医疗保险类型在经济毒性的发展中扮演了重要的角色[16]。本研究中医保报销类型主要是新农合与城镇职工医保。自费患者仅占5%的原因可能与其无法负担高昂的抗癌费用而选择放弃治疗有关。本研究结果显示医保类型是妇科恶性肿瘤患者经济毒性的影响因素。以自费的患者为参照，自费与新农合的患者遭受的经济毒性严重（B=3.697，P=0.091），而城镇居民医保与城镇职工医保患者的经济毒性相对较轻（B=8.692，P=0.000；
B=4.755，P=0.040），这可能与新农合的癌症患者次均住院自付费用相对较高，而城镇职工医保的癌症患者相对较低有关。随着自付比例的增加，患者所遭受的经济负担越重。因此在政府的层面上，需要在新医改的大背景之下，全面推进医疗费用支付方式的改革，健全各项医保政策，让医保报销制度得到完善；
加大医保投入及对有关药企扶持力度，推动让更多的药物进入医保目录，让患者有更多的基本保障；
增加药商之间的竞争，降低药品的价格。在医务人员层面，我们应该对患者进行医疗保险相关知识的健康教育，让患者了解与治疗相关的费用以及相关的报销制度，并确保在有限的医疗资源下，为患者提供优质的医疗服务；
在患者自身层面，应提前在健康时购买一定的商业保险与互助计划，患病之后应积极配合治疗，寻求医疗援助，社会援助（如水滴筹），积极参加临床试验等。

3.2.3 家庭月总收入 家庭月总收入越低的妇科恶性肿瘤患者，遭受的经济毒性越严重。这一结果与Mark Ehlers[17]等对膀胱癌患者的研究结果一致。更有研究[18]表明，年收入越低的患者，出现债务的风险和患者死亡率也越高。医疗费用的持续增长，于收入相对较固定的家庭而言，无疑会增加家庭的预算开支压力，而对于低收入家庭，即使是适度的医疗支出，也会给患者造成很大的经济负担，而以经济破产为代价来治疗病人是不科学的，因此在治疗过程中，医务人员应和病人及家属讨论成本相关问题，如“如果多种治疗方案类似，除了考虑不良反应，还要考虑成本”，“为患者提供癌症护理费用的估算”，“了解病人家庭的经济状况尽量在保证疗效下使用医保药物”，“自付费用是否严重影响患者及其家属的经济状况”。早在2009年，美国临床肿瘤学会（ASCO）就发布了指导声明，建议医生和患者就成本进行沟通，以减少总体支出和最大限度地减轻患者的经济负担[19]。该指导声明强调了医患之间关于成本的沟通是降低癌症总支出和癌症患者经济负担的关键组成部分。同时也有研究[17，20]显示，患者也希望能够和医务人员讨论治疗的成本问题。

3.2.4 手术 本研究结果显示手术是妇科恶性肿瘤患者经济毒性的影响因素，以未进行手术的患者为参照，进行腹腔镜手术与进行开腹手术的患者经济毒性更严重（B=-2.642，P=0.046；
B=-4.137，P=0.000）。这主要是由于经济毒性不仅包括客观的经济毒性，还包括主观的经济毒性，即患者的心理社会层面。进行腹腔镜手术与开腹手术的患者，不仅会遭受身体和心理创伤，还可能会出现一系列的术后并发症，致使患者恢复期延长，医疗花费增高，因而患者的主观与客观经济毒性都较未进行手术的患者高。作为医务工作者，我们应提供个性化的心理护理，减少患者的焦虑抑郁情绪，降低患者经济毒性的心理社会成本。对于心理负担重的患者，我们还可联系医院心理治疗小组通过芳香疗法、接纳承诺疗法、沙盘游戏、正念疗法等干预措施对患者进行干预；
此外，我们也可通过对患者进行围手术期的综合管理，预防或减少淋巴水肿等并发症的发生，从而控制经济毒性的增高。如在术前告知患者淋巴水肿等并发症的危险因素及其严重影响；
术中后腹膜保持开放，实施网膜成形术，可有效预防淋巴水肿的发生；
术后穿着宽松衣裤，由科室专业的淋巴水肿治疗师进行术后淋巴水肿预防的健康教育，包括预防措施及其早期症状识别等内容。

妇科恶性肿瘤患者经济毒性水平高，影响因素较多，后果严重。目前国内关于经济毒性的研究尚处于起步阶段，本研究是在国内首次使用COST-PROM问卷进行妇科恶性肿瘤患者的经济毒性评估，研究结果表明，患者的肿瘤分期，医疗付费方式，家庭月总收入，患者是否进行手术是妇科恶性肿瘤患者经济毒性的独立危险因素。医务人员在进行治疗和护理的过程中，应筛选出经济毒性风险可能较高的患者，为其提供支持性服务和护理。但不足之处是我们仅研究了1所三级甲等肿瘤专科医院，且病种仅包含宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌，研究结果有一定的局限性。此外，本研究仅为横断面研究，不能评估因果关系或随时间变化的关系，期待未来有更多的学者能够关注肿瘤患者的经济毒性，开展多病种，大样本的纵向研究，探索各项影响因素随时间变化与经济毒性之间的关系，从而对经济毒性高风险的患者进行全程的干预和管理，减少经济毒性带来的严重后果。

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