经颈静脉肝内门体分流术中穿刺点的选择

张建彬，叶志东

中日友好医院心脏血管外科，北京 100029

门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血、难治性胸腹腔积液等并发症，经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通过在门静脉与肝静脉之间建立分流道，可有效降低门静脉压力[1]。1989年，Richter等[2]报道了首例TIPS，通过在肝右静脉和门静脉右支之间建立分流道，将门静脉-下腔静脉压力差从38 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）降至18 mmHg。TIPS适应证不断拓展，在门静脉高压的治疗领域发挥了重要的作用。但是，随着门静脉高压患者的不断增加，TIPS术后分流道再狭窄也日益增多，逐渐引起人们的关注。TIPS术后分流道再狭窄与多种因素相关，其中，肝静脉端入肝位置、门静脉端出肝位置及分流道的形态与TIPS术后分流道的通畅性密切相关。一般将入肝位置称为A点，出肝位置称为B点，A点与B点之间即为分流道，充足的流入道血流，短、顺、直的分流道形态，通畅的流出道是保证TIPS分流道通畅的必备条件。

早期的TIPS均选择肝右静脉作为入肝点，门静脉右支作为出肝点，分流道多呈“C”字形。肝右静脉直径相对较小，分流后血流量急剧增多，局部形成涡流及湍流，加之穿刺过程中的损伤及支架的机械性刺激，导致分流后容易发生功能障碍。研究表明，TIPS术后75%的功能障碍发生在作为引流静脉的肝静脉[3-4]，而肝后段下腔静脉（retro-hepatic segment of inferior vena cava，RHSIVC）部分或全部被肝尾状叶包绕，相对粗大，可以作为理想的流出道，且RHSIVC直径较大，可允许穿刺套件自由旋转来寻找最佳的B点。有学者尝试在RHSIVC与门静脉之间建立直接的门静脉-腔静脉分流道（direct intra-hepatic portocaval shunt，DIPS），并取得了不错的效果[5-6]，相关的解剖及影像学研究也证实了DIPS的安全性与可行性[7-8]。也有学者于超声引导下穿刺门静脉-肝尾叶-下腔静脉的顺序建立分流道[9]。不管何种入路，DIPS的核心是在RHSIVS与门静脉之间建立直接的分流道。

门静脉主干入肝后，左支向左前走行，右支向右后走行，如果从RHSIVC进针，通过肝尾叶穿刺门静脉左支起始部要比穿刺门静脉右支或者左支远端更加顺直，且长度较短；
门脉左支血流主要来自于脾静脉[10]，与富含营养物质的肠系膜上静脉血液相比，其更加“纯净”，肝性脑病的发生率更低。研究显示，支架留置左支内与支架伸入门静脉主干相比，有较低的分流道功能异常发生率及肝性脑病发生率[11]。因此，门静脉左支起始部应该作为理想的B点。

传统TIPS经肝右静脉-肝右叶-门静脉右支建立的分流道先向右后，再向左前进入门静脉，分流道长度较长且形态扭曲，经RHSIVC-肝尾叶-门静脉建立的分流道更加顺直。研究显示，门静脉左、右支距门静脉分叉部1 cm处、门静脉分叉部与同层面RHSIVC之间的距离分别为28.43～44.18 mm、23.00～49.40 mm、22.14～54.10 mm， 则DIPS的分流道长度一般在50 mm以内[8,12]。因此，DIPS短、顺、直的分流道有更好的远期通畅率。

对于肝静脉细小、走行平直等导致穿刺套件进入困难或肝静脉闭塞的患者，DIPS可以避开肝静脉，在门静脉与RHSIVC之间直接建立分流道，拓宽了TIPS的适应证[12]，其短、顺、直的分流道有较好的远期通畅率，以门静脉左支起始部作为出肝点可以降低肝性脑病的发生率。但是，对于大量腹腔积液的患者，腹腔积液压迫肝脏导致肝脏位置下移，原本的RHSIVC裸露在腹腔内，此时如果行DIPS会增加手术风险，应尽量从肝静脉内进行穿刺，如确需从RHSIVC进行穿刺，应仔细评估，确保出针点周围有肝组织包绕。

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