混合式教学模式在病理生理学课程中应用及目标达成度评价*

郑伟男 陈秀娇 张金添

(莆田学院基础医学院 福建莆田 351100)

《病理生理学》是一门解释临床疾病、症候群或一些特定病理过程的发生发展规律及内在调控机制的课程，内容理论性强、抽象复杂，医学生在传统教学法授课学习中常仅对理论知识死记硬背，难以正确理解内在调控机制知识并用于案例分析和疾病诊断[1-2]。近年来，诸多学者在病理生理学课程中探索新型教学模式，如加强发病机制讲授法[2]、案例教学法[3]、TBL教学模式[4]和混合式教学法[5]等，通过改进教学过程，提高了学生的学习效果。混合式教学模式在医学生各类课程中的实践应用，与传统教学法相比，不仅可提高医学生参与度[6-7]，而且可提高医学生学习积极性和学习态度[8]，在接受手动除颤器使用技能培训中，还能降低远期技能操作错误率[9]，而是否提高学习目标达成度的研究较少[10]。医学生在混合式学习环境中的学习行为关系到学习质量[11]，在不同层次高校实施混合式教学，由于学生接受度差异导致学习行为差异很大，这对高校的混合式教学框架设计调整非常重要[12]。因此，高校实施混合式教学，需要以解决学习效果问题为目的，采取行动干预措施，基于计划、行动、观察和反思，不断修正调整混合式教学模式。该研究基于行动研究法，在《病理生理学》课程中进行两轮混合式教学，在实施中有效分析教学中存在问题，不断改进教学过程，构建出符合学生的混合式教学模式，并采用课程目标达成度评价其教学效果，旨在指导病理生理学课程教学改革的持续改进。

1.1研究对象

行动研究第1轮混合式教学于2020年2月-2020年6月选择莆田学院2018级医学检验技术专业39名本科生为探索混合式教学模式的研究对象。行动研究第2轮混合式教学于2020年9月至2021年1月选择2019级医学检验技术专业54名本科生为研究对象。纳入标准：参加病理生理学课程学习的全体学生。排除标准：课程全程缺课超过2次的学生。

1.2行动前准备

1.2.1成立行动小组 行动小组包括《病理生理学》专职任课教师4名、学院教研部门工作人员2名和医学统计学专业教师1名组建而成。分工：①《病理生理学》专职任课教师制定混合式教学方案设计、实施和反思；
②学院教研部门工作人员负责学情收集；
③医学统计学专业老师负责学情分析和目标达成度分析。

1.2.2确定教学内容 两轮学生均选用王建枝、钱睿哲等主编的人民卫生出版社出版的《病理生理学》第9版(ISBN：9787117266611)为授课教材。教学内容均为：绪论、疾病概论、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡紊乱、缺氧、发热、应激、休克、凝血与抗凝血平衡紊乱、心功能不全、肺功能不全、肾功能不全12个章节，共32学时。线上资源均选用中国大学MOOC国家精品课程中南大学肖献忠主讲的《病理生理学》课程，网址为https：//www.icourse163.org/spoc/course/PTXY-1460545161?from=searchPage&outVendor=zw_mooc_pcssjg_。

1.2.3确定课程目标 课程目标1(知识目标)：主要包括是否掌握疾病发生、发展过程中功能和代谢改变的规律及其机制，为学习专业课程奠定基础。课程目标2(专业能力目标)，主要包括是否能够结合病例分析，能正确分析疾病的症状、体征及实验室检测指标的变化，能正确解释判断检验结果。课程目标3(沟通交流与团队工作目标)，主要考核是否能够有效地进行讨论、交流，完成小组病例讨论分析，能够自主学习，具备查阅有关资料及与不同类型的人合作共事的能力。

1.3基于行动研究的混合式教学模式构建

1.3.1提出问题 通过教学平台进行量性问卷调查和访谈法半结构式访谈了解学生学习《病理生理学》课程知识存在的畏难问题？采用传统讲授法和混合式教学的课时比例以及如何安排的问题？如何提高混合式教学学习效果的问题？之后，《病理生理学》专职任课教师团队针对学生的学情情况，采用头脑风暴法确定混合式教学中的注意事项，主要包括：①地方院校的学生自学水平一般，采用混合式教学模式授课内容不超过全部课程的50%；
②混合式教学中必须注重线上、线下、课后的紧密结合，及时做出调整和改进；
③教学过程中必须注重各章节的考核评价。

1.3.2计划 ①从课程的全部12个章节中，选择水电解质代谢紊乱、酸碱平衡紊乱、缺氧、休克、肾功能不全5个章节作为混合式教学模块。②每个章节混合式教学立足于教学大纲和课程目标，以案例为基础，进行课前线上学习、线下课堂活动和课后答疑复习三个阶段学习。③通过慕课堂数据，及时了解学习过程中存在的问题，从而在线下课堂中进行针对性精讲。④教学中注重学生个体差异性，施行分层多方面考核评价。

1.3.3行动 该次行动研究共实施2轮，在第1轮实施结束后进行反思，修正混合式教学模式。第2轮实施时采用修正后的混合式教学实践程序进行。以缺氧章节为例介绍混合式教学实践过程，第2轮实施的授课程序为：

(1)课前线上学习：①学生分组，每个小组由4～5人组成，推选其中1人为组长。②教师在课前1周布置线上学习任务，将微课、思考题、自测题目等学习资源发布到网络平台，将预习问题和精选案例印发给每位学生。③每位学生登录平台完成个人的学习任务，包括视频、测验等，根据学习情况在学习平台提出需要教师讲解的知识点。④学生小组团结合作，针对案例查找文献、讨论分析和制作小组汇报材料，提交小组协作讨论记录、场景照片、主题汇报课件和支撑材料。⑤学生小组综合课程学习中存在的难题和讨论中存在的问题，记录后提交给教师。⑥教师通过QQ群、教学平台对共性的难题进行答疑。

(2)线下课堂活动：采用BOPPPS教学模式进行线下课堂活动教学，①设疑引入(Bridge)：临床中有许多疾病，例如心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等与缺氧息息相关，但在临床中，应该如何判断病人缺氧?缺氧的病人一定会发绀?出现发绀意味着缺氧?临床补液原则：先晶后胶，先快后慢，宁酸勿碱，见尿补钾。为什么补液原则会强调宁酸勿碱?②学习目标(Objective)：掌握血氧分压、血氧含量、血氧容量、血氧饱和度4种血氧指标的概念、正常值及影响因素；
4种单纯性缺氧的血氧变化特点；
缺氧时机体的功能与代谢变化；
了解缺氧治疗的病理生理基础；
能结合病情、实验室检查对4种单纯性缺氧进行判断。③课前摸底(Pre-assessment)：学生通过慕课堂线上完成10道选择题，检测课前线上学习效果。④参与式学习(participatory learning)：采用案例汇报和重难点串讲穿插进行。课堂汇报采取自愿报名形式进行汇报，共有3组参与“长期大量食用自行腌制咸菜致亚硝酸盐中毒，出现血液性缺氧”的病例汇报。所有组汇报结束后，教师点评，小组成员投票，根据票数的位次汇报小组获得课堂汇报相应的分数。重难点讲解首先由学生归纳重难点，然后教师根据学生线上学习所提出问题、学情分析结果和学生归纳重难点的不足，在汇报结束点评时补充讲解，主要讲解常用血氧指标的概念和临床意义、4种单纯性缺氧的病因、发病机制和血氧变化特点、缺氧时呼吸系统、循环系统和血液系统的改变。⑤课后测验(post-assessment)：通过慕课堂线上完成10道选择题，检验学生对学习目标的掌握情况，实时查看成绩，对错误率高的题目集中进行讲解。⑥总结(summary)：总结缺氧章节知识点，布置缺氧章节课后作业。

(3)课后答疑复习：①教师选择课堂中前测和后测错误率高的知识点练习题上传到MOOC平台讨论区，供学生互相讨论。②学生在平台上在线提交缺氧章节布置的作业和测验。③学生根据课堂知识运行和慕课堂上测试情况，自主对学习知识进行二次学习。④教师通过QQ群或者个人QQ一对一进行课后辅导答疑。

1.3.4观察 ①通过慕课堂数据了解学习任务完成度情况，通过前测和后测成绩分析学习目标掌握情况。②通过QQ交流，了解学生学习重难点和知识点的不足之处。③通过面对面访谈，了解学生在混合式教学中要求改善的环节。

1.3.5反思与修正 反思和修正是在第1轮和第2轮的每章节混合式教学结束后。第1轮混合式教学实施主要存在问题有：线上学习主动性不足；
地方院校学生学习基础一般，线上学习能力有限，缺乏批判性思考；
线上学习内容数量偏多，课中习题布置偏多。针对上述问题，行动小组决定：线上学习内容占全部课程的40%，其余章节采用结合线上资源的传统课堂教学；
增加课后答疑中的测验和复习，把易出错的精选题目在课后提交到讨论区讨论；
减少课中习题的数量，增加病例习题讲解。第二轮混合式教学采用以上的修改方案。第2轮混合式教学实施过程，主要问题有：汇报环节占用课堂大量时间，导致课堂主题讨论不充分。这将在以后的混合式教学中进一步探索。

表1 考核项目对课程目标支撑权重及目标分值

1.4统计学方法

2.1两轮学生的目标达成度得分差异比较

第1轮和第2轮混合式教学的知识目标达成度、专业能力目标达成度、沟通交流与团队工作目标达成度得分最小值分别为0.653 vs 0.746、0.658 vs 0.743、0.433 vs 0.847，目标达成度平均值分别为0.789 vs 0.826、0.784 vs 0.824、0.823 vs 0.923。第2轮的知识目标达成度、专业能力目标达成度、沟通交流与团队工作目标达成度平均值均高于第1轮，差异有统计学意义(均p<0.05)。见表2。

表2 不同轮次混合式教学的课程目标达成度得分比较

2.2两轮学生的目标达成率差异比较

第2轮的知识目标达成率、专业能力目标达成率、沟通交流与团队工作目标达成率为100%、100%、100%，均高于第1轮的89.7%、89.7%、84.6%，经Fisher确切概率法分析，差异均有统计学意义(均p<0.05)。见表3。

表3 不同轮次混合式教学的课程目标达成率比较，n(%)

3.1病理生理学混合式教学模式迭代改进的重要性

在病理生理学课程教学中采用混合式教学可以调动医学生学习主动性，也有利于培养医学生的临床综合思维和自主学习能力[15]，但在不同院校针对不同层次学生采用混合式教学时需要注重教学中存在的短板和不足。通过行动研究法，在“行动中研究，在研究中行动”，每轮按照计划、行动、观察、反思的流程，寻找有针对性地适合所在院校学生层次水平的混合式教学模式至关重要。结果显示，迭代改进后的第2轮混合式教学模式的课程目标达成度高于第1轮，表明通过行动研究修正的混合式教学模式，弥补了首轮混合式教学中的不足。该研究在第1轮行动研究中发现，学生认为课前布置教学任务较多，课前投入较多时间和精力而学习效果不理想，容易产生抵触情绪；
学生认为线上学习与线下教学间隔时间至少需要超过1周，才能减轻自主学习压力；
学生汇报主要围绕病例讨论展开，由于病例问题较少，不是所有学生都能上台表现，可能出现滥竽充数的现象。因此，针对存在的问题进行反思，在后续的混合式教学模式修正时，针对性的采取措施：在期初即做好学生思想动员工作，调整线上学时，选取内容较多且难度较大的章节作为线上学习的内容；
线上学习和线下课堂活动间隔1周以上，减少占用学生的课余时间和学习压力；
由学生总结归纳重难点，之后教师补充，加深学生对所学理论的理解与掌握；
精选易错的习题作为课中练习，增加病例习题讲解，课后增加病例分析的作业，从多个环节辅助提升学生临床思维能力。

3.2混合式教学有利于提高病理生理学课程的教学成效

结果显示，两轮混合式教学在病理生理学课程中的实践应用的课程目标达成度得分平均值均≥0.68，这提示混合式教学有利于提高病理生理学课程的教学成效。但第1轮有个别学生因对基础知识的学习重视不够，且综合运用所学知识分析问题的能力较为薄弱，且在自主学习时存在团队协作意识不高，从而引起目标达成率未能达到100%，第2轮经对混合式教学实施迭代改进后，目标达成率达到100%。混合式教学模式是对传统课堂教学的重构[16]，将线上学习与线下学习、集体授课与探究式学习、面授教学与网络辅助学习进行了有机的融合。主要原因有：①线上学习在所安排的教学时间里以学生为中心，给学生提供多媒介的自主学习之外，还满足了学生利用碎片化时间查漏补缺，线上学习过程并非全程不管，而是通过线上测试、讨论、答疑、监督等多渠道引导学生完成教学任务，达到教学目标，线上学习能满足学生的个体化学习需求，从而调动学生学习的积极性，促进学生由被动接受和机械记忆，转向深入参与学习过程，成为学习的主体。②线下教学采用BOPPPS教学模式，依据BOPPPS教学模型的六要素把课堂过程分解为6个模块，开展限时课中测试与错题解析、重难点补强、主题讨论、病例分析汇报以及答疑解惑等翻转课堂教学活动，鼓励学生独立思考，进行团队合作、交流沟通，不仅促进知识的内化，而且调动了学生的学习积极性和主动性，提升总结归纳、临床思维能力以及团队协作等综合能力，对基础阶段医学检验专业技术学生的岗位胜任力进行早期培养。③课后答疑复习能对个别理解水平偏低的学生进行二次学习，确保能够完全理解知识点。④混合式教学采用形成性评价与终结性考试相结合的考评体系，将小组汇报、讨论区活跃程度、单元自测、小组汇报、课中小测等形成性评价纳入期末总评成绩，不仅有利于个性化教学，还能保证学生的参与度和教学质量。

综上，该研究在病理生理学课程中经过2轮混合式教学实践，取得了较好的教学效果。不仅有助于提高学生目标达成度，促进学生养成自主学习和团队协作的能力，而且能发现教学过程存在的问题，优化教学设计，通过课程的持续改进为毕业要求指标的达成起到一定的支撑作用，实现专业人才的培养目标。

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