双层人工真皮在手指皮肤皮下组织缺损中的应用

李中成，丁伟，薛成龙，刘雪涛，刘超，王志红，耿士亮，于子云

（中国人民解放军陆军第80集团军医院 全军创伤骨科研究所 骨科手外一组，山东 潍坊 261000）

随着现代高能量机器使用的增多，手指皮肤皮下组织缺损伤的患者也在增加，其治疗一直是手外科的难点。手指皮肤皮下组织缺损除残修、再造、腹部带蒂、瓦合皮瓣修复、游离皮瓣修复等方式外，如何尽可能长地保留指体，减少创伤，改善保留指体外观、功能，缩短治疗周期，减少手术次数，降低手术难度，节省治疗费用等一直是我们显微外科医师努力解决的问题[1-2]。2020年3月-2021年9月，我们一期应用组织工程产品双层人工真皮修复材料覆盖手指皮肤皮下组织缺损创面9例15指，三周后去除人工真皮见肉芽组织生长良好，无肌腱指骨外露，病情稳定行全厚皮游离移植修复创面，治疗效果非常满意，现报道如下[3-5]。

1.1 一般资料

本组共9例15指，男6例，女3例；
年龄21～56岁，平均32.5岁。其中单指6例，双指2例，全指1例。受伤机制：卷帘机致伤4例，压面机致伤2例，梳棉机致伤2例，交联致伤1例。受伤至初次手术时间平均为4.5 h。术后3周均行全厚皮游离移植修复创面，术后10 d观察植皮全部成活，创面愈合良好，患指指体成活良好。

本组9例15指均自指蹼以远或MP关节以远指体皮肤皮下组织挤轧脱套缺损，脱套皮肤皮下组织均缺损或毁损，指体均伴有不同程度肌腱、指骨外露。根据患指远端血供情况保留指体长度，如末节指体无血供到达，则去除末节指体，一期彻底清创，无明显污染感染，患指均予克氏针贯穿固定，以防指体屈伸活动影响植皮成活。

1.2 手术方法

手术分两期进行。一期急诊在臂丛神经阻滞麻醉下进行清创双层人工真皮覆盖，麻醉起效后患肢近端上气压止血带，每小时松止血带10 min。首先以无菌肥皂水刷洗患肢至相对洁净，无菌生理盐水冲洗完毕后，1%洗必泰液泡洗创面三遍，每遍约5 min。术区碘伏常规消毒，铺无菌巾、单。传统“卷地毯”式清创，去除严重挫伤皮缘及皮下失活组织并根据远端血供情况去除远端无血供皮下组织及指骨，精密电刀或双极电凝止血。再次双氧水、生理盐水冲洗创面两遍，如有屈伸肌腱损伤则用肌腱线修复，碘伏再次泡洗创面，克氏针贯穿固定指体，冲洗创面，双层人工真皮包裹患指，缝合固定，无菌敷料轻加压包扎创面。

二期于术后3周二次住院行游离植皮手术，臂丛神经阻滞麻醉，止血带止血，常规消毒后去除人工真皮，见创底肉芽组织生长良好，无红肿渗出，无肌腱、指骨等组织外露。扩创去除增生皮缘及表层肉芽组织，取皮刀切取相应面积的全厚皮，供区无菌油纱贴敷后无菌敷料轻加压包扎，全厚皮覆盖皮肤缺损区后缝合皮缘固定，环形荷包轻加压包扎固定。

1.3 术后处理

两次术后均患肢抬高以利于血液循环，应用抗生素预防感染，抗凝、抗痉挛药物治疗，辅助止痛药物治疗。术后3 d根据创面渗出情况更换创面敷料，植皮区内层敷料保留至创面完全愈合后自行脱落；
植皮术后10 d去除内固定克氏针，指导患指逐步屈伸等功能康复训练；
术后3周植皮成活稳定后指导加强患指功能训练，伤后7周患指均能正常屈伸。

本组患指植皮全部成活，供区愈合良好。术后经2～14个月随访，患指成活良好，植皮区皮肤质地良好，相比传统皮瓣修复无明显臃肿，减少了手术次数，减轻了患者创伤，降低了手术难度，缩短了住院周期，节省了治疗费用，保留了患指，患指外观、功能、感觉均得到良好恢复。

典型病例：患者 男，57岁，因左手外伤4 h急诊来院。完善相关检查后予以急诊清创内固定术+双层人工真皮覆盖。手术顺利，术后规律抗炎活血止痛等对症支持治疗，一周后病情稳定出院。术后3周病情稳定后再次入院二次手术去除人工真皮行全厚皮游离移植。术后规律抗炎、止痛活血等对症治疗。一周后拆包见植皮完全成活，两周拆线创面愈合良好，植皮完全成活（图1-5）。

图1 术前创面

图2 清创后创面

图3 双层人工真皮术后

图4 全厚皮游离移植术后

图5 植皮术后随访

高能量创伤往往致大量皮肤皮下组织毁损缺损，从而增加创伤修复难度。虽然现代显微医疗技术不断进步，但全手指皮肤皮下组织缺损的修复难度仍极大，术后外观臃肿、感觉功能差，甚至指体残端修整，极大地影响患者生活质量。双层人工真皮的应用，不但降低了手术难度，减少创伤，缩短住院周期，同时改善了患指术后外观功能，降低了治疗费用[6-7]。

3.1 传统手术修复

手指皮肤皮下组织缺损，在传统的术式中，除短缩指体残端修整外，因缺损皮肤面积较大，我们经常一期应用腹部带蒂皮瓣修复，然后断蒂，再分次修整皮瓣，患者手术次数多，最后皮瓣外观相对臃肿，感觉差，极易擦伤、冻伤、感染；
或游离足背皮瓣、髂腹股沟皮瓣等游离皮瓣修复，游离皮瓣手术难度大，风险大，同时术后皮瓣往往也需要修整，皮瓣外观也经常会出现臃肿，感觉差，极易擦伤、冻伤，感染，一般仅能达到保留指体目的，难以令患者及家属满意[8]。

3.2 双层人工真皮的临床应用

我们应用的双层人工真皮均为Lando双层人工真皮，其为含有硅胶膜层和海绵状胶原支架层的双层真皮替代物。双层人工真皮上层为具有半透膜性质的医用硅橡胶膜，其作用类似表皮，可以控制水分蒸发及阻止微生物入侵；
下层为由胶原蛋白-硫酸软骨素构建的海绵状真皮支架层，具有良好的生物相容性和低免疫原性，起到细胞生长支架的作用，有利于移植部位血管内细胞和Fb的侵入生长，形成支架-新生毛细血管-细胞复合体，2～3周充分血管化后即可移植自体刃厚皮，随后真皮支架将逐渐降解并被新生真皮组织所替代。双层人工真皮可有效引导新的真皮再生，减少、抑制瘢痕增生，从而恢复创面的弹性、柔韧性，改善外观功能，甚至在部分创面修复中，双层人工真皮可直接覆盖暴露的骨、肌腱，替代传统皮瓣移植手术。在面积较大的皮肤缺损创面上使用人工真皮可早期封闭创面，减少创面体液包括水及血浆蛋白等丢失，从而减少机体营养物质消耗。同时，人工真皮血管化后只需移植刃厚皮，不仅皮片成活率高，而且供皮区愈合快、损伤小、瘢痕形成轻，相对于皮瓣移植手术，其时间短、麻醉风险低[9-12]。

3.3 注意事项

⑴双层人工真皮作为新型创面修复材料，虽然具有一定优势，但其价格相对较高；
⑵术中清创一定彻底，术后规律应用抗生素，预防感染，创面定期换药，以观察有无渗出感染征象；
⑶同时由于其透明，也可观察肉芽组织生长情况，无明显指骨肌腱裸露病情稳定后及时行二期手术游离植皮修复创面。虽然有报道创面可自行愈合，但其面积一般较小，且愈合时间较长；
⑷伤后6～7周及时去除内固定克氏针，指导患者功能康复训练，以便更好地恢复患指功能。

综上所述，我们认为在手指皮肤皮下组织缺损伤的治疗中，一期应用双层人工真皮修复创面，待病情稳定后二期手术游离植皮修复创面，可极大降低手术风险，减少患者创伤，改善患指术后外观及功能，同时可有效降低患者的综合住院周期及治疗费用，有效地节约了医疗资源。

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