手掌及手指腱鞘结核1例

薛成龙，付华，王志红，李路棚，耿士亮，于子云，刘雪涛

（1.中国人民解放军陆军第80集团军医院 骨科，山东 潍坊 261000；
2.中国人民解放军勤务支援第80旅）

2020年3月我院门诊收治1例左手掌及环指肿物待查患者。经手术治疗、术后病理及实验室检查后明确诊断为腱鞘结核，术后给予全程规范抗结核药物治疗，随访15个月患者恢复良好，未复发。

患者 女，53岁，因左手掌及环指肿物疼痛、活动受限14个月入院。患者自述14个月前无明显诱因出现左环指掌侧肿物，无明显疼痛，后逐渐增大，肿物蔓延至手掌处，环指近节掌侧膨隆明显，伴有压痛。既往于外院行彩超及X线检查未见异常，后于我院门诊就诊。彩超示：左手环指近节至掌侧扫描见皮下软组织内肌腱周围实性团块，边界欠清，内回声不均质，长约10.0 cm，较深处约1.5 cm，内可见片状高回声，另可见少许血流信号，肌腱较对侧增粗，回声略高，增粗处内径约0.56 cm(右侧0.46 cm)，考虑为腱鞘巨细胞瘤。

病后患者精神可，纳眠及二便均无异常，体重无明显波动变化。否认肝炎、结核等传染病史；
否认家族遗传病史。入院专科检查：左手环指近节掌侧可见大小约2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm的膨隆肿物，肿物可横向移动，皮肤呈轻度青紫色，压痛，质韧，未触及波动感，肿物经掌指关节向手掌处延伸至第4掌骨中段水平，手掌部轻度膨隆，压痛不明显，第4掌指关节屈曲活动受限，背伸活动尚可，各指血运好，张力适中。

入院完善胸片未见异常，血常规、血生化、尿便常规均未见异常。积极准备手术，在臂丛神经阻滞麻醉下行左手掌及环指肿物切除术。术中作连续Z字形切口，见手掌及环指近节中节皮下广泛黄白色“米粒”样组织，边界不清，质韧，广泛浸润，皮下及肌腱两侧均累及（图1）。将腱鞘上方肿物完整切除后显露屈肌腱，见指屈深浅肌腱之间及屈肌腱与骨质之间仍广泛存在占位肿物，呈灰黑色水肿肉芽状，骨质毛糙，用刮勺刮至病灶壁出现新鲜出血的健康骨创面为止。血管神经束周围均累及但无侵蚀断裂，显微镜下给予彻底清除（图2）。A2滑车部分侵蚀变性，给予显微镜下部分切除，并修复剩余A2滑车。过氧化氢及生理盐水冲洗切口后缝合，留置引流条2枚。术后标本送病理检查，术后应用活血消肿药物治疗并在康复师指导下行功能康复训练。术后切口除有少许渗出及疼痛外无特殊异常症状。术后第2日病理考虑腱鞘结核可能性大，进一步进行抗酸染色试验，建议完善结核血液及分子学检查。查结核特异性细胞免疫反应检测为（+），血沉增高，病理切片抗酸染色（+）（图 3），TB-DNA（结核杆菌）：8.561E+03 copies/mL。腱鞘结核诊断明确，切口无异常后出院（图4）。于结核病医院专科规范抗结核治疗1年，随诊复查未复发，全身状况无异常，手部功能较前明显好转。

图1 术中见广泛“米粒”样组织浸润

图2 彻底切除腱鞘结核

图3 术后病理切片抗酸染色（+）

图4 术后无明显渗出

腱鞘结核临床少见，症状无特异性，常误诊为手部肿物。其发病机制主要有以下两种[1]：⑴血源性播散。患者多有躯体其他部位结核病灶存在，多继发于骨或关节结核；
⑵直接感染所致。发病部位常有明确外伤史。该病例无明确外伤史，虽胸片正常，但血液结核特异性细胞免疫反应检测为（+），血沉升高，因此可以考虑为血行播散至腱鞘引起腱鞘感染。

腱鞘结核的病理过程分三个阶段[2]：第一阶段(浆液性渗出期)：受累的腱鞘和滑膜充血水肿，炎性细胞浸润和渗出增多，腱鞘被结核肉芽组织所取代并增厚；
第二阶段(纤维蛋白形成期)：腱鞘内液体量增加，脓液稀薄，粘度降低，分泌物中的纤维素凝结成团，在腱滑动的塑形作用下变成“瓜子仁”样米粒体；
第三阶段(干酪样坏死期)：以增生或坏死为主，伴有肉芽或“干酪”样坏死，病变始于腱鞘滑膜，后期可侵犯并破坏肌腱组织和腱鞘，脓液甚至可能破坏腱鞘，在皮肤下形成冷脓肿。

诊断方面腱鞘结核虽临床少见，症状不典型，但并非无迹可寻，当临床见中老年慢性或直接外伤导致的主力手出现肿物，肿物无法沿肌腱方向移动，触诊分叶不圆润，或出现不明原因血沉增高、PDD（+），窦道创口经一般抗生素治疗始终不愈合等症状时，应考虑腱鞘结核。

腱鞘结核需全身应用抗结核药物并联合手术彻底切除治疗。早期、足量、联合、全程、规律用药是肺外结核治疗成功的关键[3-4]，术前至少2周及术后12个月以上需规律抗结核药物治疗[5]。外科手术是不可替代的治疗手段，术中彻底清除感染侵蚀的腱鞘、滑膜、肌腱、滑车、骨膜和周围的病变组织是减少复发的重要手段。若术中发现骨结核病灶应刮除后予抗结核药物骨水泥填充，二次手术修复肌腱组织及植骨固定。还需注意的是重要滑车应予以保留，若侵蚀严重无法保留需重建滑车。该病常因病变组织广泛浸润，界限不清，甚至与血管神经粘连紧密难以完全清创彻底而导致复发，因此显微镜下彻底清创十分必要。术中加用抗结核药物冲洗浸泡15 min以上[3]，术后放置引流。

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