Wide-awake技术在腕部切割伤中的应用

耿士亮，史秀菊，薛成龙，于子云，刘雪涛，刘超

（中国人民解放军第80集团军医院 手外科，山东 潍坊 261000）

腕部切割伤在手外伤中较为常见，损伤机制多为刀、玻璃、电锯割伤。损伤深度不同导致肌腱、血管及神经断裂情况不同，损伤程度越深伴有肌腱、血管及神经损伤越大，其中肌腱损伤修复难度最大。腕部包含多条肌腱，难以达到精确的缝合。通常手术在臂丛神经阻滞或局部麻醉下进行，为了减少出血，使术区视野清晰，需在止血带辅助下进行操作。在局麻下操作时，患者因疼痛，难以长时间配合，不利于手术进行。而Wide-awake技术可使术区出血少，止痛效果好，无需止血带，能够满足腕部肌腱的准确缝合。2017年5月-2020年10月，我们应用该技术对15例腕部切割伤进行手术治疗，均获得满意的效果。

1.1 一般资料

本组15例，男10例，女5例；
年龄20～56岁，平均35岁。腕部损伤平面在腕横纹至腕部肌腱与肌腹交界处之间，损伤深度均达到骨质，各指指深浅屈肌腱及正中神经均断裂，尺桡动脉及神经均不同程度损伤。患者对麻醉药品均无过敏，血常规、凝血功能正常。

1.2 手术方法

麻醉药物的配比：浓度1%的利多卡因和肾上腺素1∶100 000比例混合液20 mL[1]。

麻醉方法：使用20 mL注射器与27号注射器针头配合在伤口四周的注射区域建立一个感觉干扰区，垂直注射2 mL混合液，待患者疼痛消失后再继续，继续进针前缓慢推注麻药。推注麻药后，需再次进针时，一定在皮肤变白和未变白边缘的1 cm内注射。约15 min后，术区皮肤呈苍白色，方可行手术。

手术方法：患者平卧手术台，患肢外展，去除腕部纱布。首先目测尺桡动脉断裂情况，如发生断裂，给予大号血管夹夹住。待麻醉成功后，常规消毒，铺巾。术中患者处于清醒状态，无麻醉师，无止血带控制。进行“地毯”式清创，结扎粗大的静脉及分支，生理盐水大量冲洗伤口。术中视野清晰，无明显出血点，患者自诉无疼痛，将尺桡动脉及断裂的神经标记好，并用血管夹夹住动脉，将2-5指的指浅屈肌腱远端去除，分别于伤口远近端找到拇长屈肌腱及2-5指指深屈肌腱的断端，在患者配合下精确的缝合，使用2/0不可吸收肌腱缝合线用M-tang法[2]缝合2-5指指深屈肌腱及拇长屈肌腱，伴有尺桡腕屈肌腱断裂者一同缝合，9/0显微缝合线吻接动脉及神经。术毕放置引流条，纱布稍加压包扎，石膏固定屈腕30°，掌指关节屈曲 60°。

1.3 术中和术后评估

术中评估术区出血及手部主动活动情况，并使用数字评量表（NRS)法[3]评估患者在三个不同阶段的疼痛度。0-10代表疼痛程度，0代表无疼痛，10代表最大疼痛度。第一阶段为局部注射时的疼痛度，第二阶段为术中术者操作造成的疼痛度，第三阶段为术后疼痛度。同时观察术后患者对麻醉药品的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、乏力等症状。通过换药观察术区皮肤血运情况。

术中麻醉、止血效果均满意，肌腱暴露充分，无需止血带，局部皮肤轻微水肿，不影响手术操作。结扎可见细小静脉及分支，通过术中与患者的配合，精确找到近端1-5指指深屈肌腱，与远端对应肌腱精确的缝合。第一阶段的疼痛处为第一针注射点造成的疼痛，NRS评分为3～4分。第二阶段的疼痛处为近端肌腱牵拉造成的疼痛，NRS评分为2分。第三阶段为术后的疼痛，无法准确地评估，因术后即可行轻微的功能训练，每日训练次数不同，带来的疼痛度也不同，但均在耐受的范围内，难以耐受者给予止痛药物治疗。术后在麻醉药物作用下可阻止创面内弥漫性渗血，减轻肌腱粘连的程度，更利于手指功能的恢复。术后患者均未出现麻醉药物的不良反应，无术区皮肤坏死，患者满意度良好（图1-3）。

图1 术中缝合肌腱

图2，3 术后功能

Wide-awake技术最初是由加拿大医师Lalonde提出，后经刑树国等[4]研究发现，Wide-awake技术在软组织操作及骨科操作中亦可取得满意的效果，适应证广泛。例如腕管松解术、肌腱修复术、手部骨折术、手部肿瘤切除术、神经移位术、腕关节镜手术、儿童及婴儿的手术等。尤其在腕部损伤中得到广泛应用，术中与患者紧密配合达到快速精确的缝合相对应的肌腱断端。术中让患者主动屈伸活动，可检测肌腱缝合的牢固性及准确性，同时降低二次手术治疗断裂的可能性。术后早期在康复师规范指导下行功能训练，降低肌腱粘连，最大程度恢复手功能。

利多卡因的不良反应大多是由于静脉内注射过快或皮下注射过多所致。利多卡因所致的毒性反应的解毒药是脂肪乳[5]。肾上腺素缩血管作用的拮抗药物是酚妥拉明。肾上腺素和利多卡因是目前临床麻醉使用较为安全的药物，但还是会出现少量的不良反应—肾上腺素冲击和血管迷走神经失常，这种反应时间在20～30 min，属于正常范围，若出现晕厥，让患者平躺，头高脚底即可，其他不良反应可对症处理[6-7]。

该技术的优势是收缩毛细血管，以达到创面止血的目的，但对大静脉及动脉皮支是阻断不了出血的，会不可避免地造成术野不清。所以，必要时也应使用止血带，使术者在清晰的术野下手术，避免一些错误的发生。该技术可降低麻醉风险及并发症，术中无需监护，可以节约医疗费用及医疗资源。

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