肾实质浸润性尿路上皮癌超声表现1例

王栋华，季正标, ，龚会凌，胡 滨

1.复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）超声科，上海 201199；

2.复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032

患者，男性，81岁，因“反复无痛性肉眼血尿2周余”就诊。尿色淡红，无血凝块，伴尿频、尿急、尿不尽。尿常规检查：尿检红细胞++，红细胞9.60个/HPF，白细胞7.17个/HPF。血常规检查：红细胞计数3.41×109/L，血红蛋白97 g/L。肝肾功能无明显异常。外院膀胱镜检查未见异常，临床对症治疗无明显好转，为进一步诊治入院。尿液结核涂片结果为抗酸杆菌阴性。尿液脱落细胞学检查未见明显核异型细胞。

常规灰阶及彩色多普勒超声显示双肾轮廓清晰，集合管系统未见积水，仅左肾上段实质增厚，未见明显占位效应，彩色多普勒超声内部血流信号不丰富（图1），建议行超声造影检查。超声造影显示左肾段动脉分布正常，未见明显扭曲或被推挤，未见异常血流特征，动脉期肾实质呈均匀性高增强，静脉期可见小片状不规则低增强区（图2），提示肿瘤性病变待排查。

图1 肾实质浸润性尿路上皮癌超声表现

图2 肾实质浸润性尿路上皮癌超声造影表现

计算机体层成像（computed tomography，CT）：左肾上极显影延迟，轻度环状、蜂窝状强化，左肾上极肾盏、肾盂受累，左侧输尿管上段受累，管壁增厚、周边少许渗出，左肾下极肾盏肾盂形态良好；
右肾显影良好，大小、形态、位置、轮廓未见异常。双侧输尿管通畅，无扩张。膀胱充盈佳，未见充盈缺损。CT诊断为炎性病变可能，肿瘤性病变待排查，累及左侧输尿管上段（图3）。

图3 肾实质浸润性尿路上皮癌CT表现

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：左肾上极肿大，信号不均，T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）等稍低信号，T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）等高信号，压脂呈高信号，可见髓质信号增高明显，弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）不均匀稍高信号。增强后病灶延迟强化、略呈环状、蜂窝状强化，中央斑片不强化低信号区。左肾静脉显示不清，左肾门及腹主动脉旁多发淋巴结肿大，DWI明显高信号，增强后强化明显（图4）。MRI诊断为恶性肿瘤，集合管癌可能，累及左肾静脉并腹膜后淋巴结肿大。附见脾脏局部类圆形占位性病变及肝脏膈顶区占位性病变。

图4 肾实质浸润性尿路上皮癌MRI表现

为明确诊断，行超声引导下左肾中上段病灶区穿刺活检（图5）。成功穿刺取出淡白色组织2条，病理学诊断为左肾浸润性尿路上皮癌（图6）。免疫组织化学染色：CK7（+），CK20（-），CAM5.2（+），PAX-8（-），GATA3（+），Ki-67增殖指数约50%（+），WT-1（-），PAX-2（-）。患者外院正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）：左肾软组织肿块，考虑恶性肿瘤，伴门腔间隙、腹膜后、左侧髂内及髂外血管旁多发淋巴结转移。脾脏稍低密度影，18F-FDG摄取未见明显增高。

图5 肾实质浸润性尿路上皮癌超声引导下穿刺活检图

图6 肾实质浸润性尿路上皮癌病理图（×200）

肾脏尿路上皮癌是指起源于肾盂的恶性肿瘤，临床较少见，占所有肾脏肿瘤的5%～7%［1］。老年男性多见，危险因素包括吸烟，接触芳香胺类物质、马兜铃酸、非那西丁等药物，也与遗传性非息肉病性结直肠癌等遗传性疾病相关［1］。临床表现缺乏特异性，常偶然发现，血尿最常见且呈间断性，少数可有腰痛，晚期可见发热、消瘦、贫血和盗汗等全身性症状［1］。病理学上分浸润性和非浸润性，浸润性尿路上皮癌恶性程度高，侵袭性强，超过95%为高级别，易发生远处转移，浸润性又可分为以肾盂病变为主型和以肾实质病变为主型［2］。本研究患者属于后者，因其呈肾实质浸润性生长，尿液脱落细胞学检查阳性率低，患者超声表现为肾脏体积增大，但外形轮廓无异常，没有明显占位性病变，不伴肾积水，超声造影也难以发现病灶，动脉期显示肾段动脉分布正常，未见明显扭曲或被推挤，未见明显肾细胞癌的异常环状血流特征，仅肾实质呈均匀性高增强，静脉期可见片状不规则低增强区。有研究［3］结果显示，肾脏尿路上皮癌浸润肾实质生长时，不论病灶太大还是太小，常规超声和超声造影均容易漏诊。而CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）和MRI诊断效能优于超声，CTU灵敏度为88%～100%，特异度为93%～100%［1］。本例患者CTU和MRI均准确发现病灶，清晰显示病灶范围，避免了漏诊。

因上尿路上皮癌是一种异时性肿瘤，高达40%的患者2年内会发生膀胱癌，本病治疗的“金标准”是肾及输尿管根治性切除术加膀胱袖套切除。因此术前明确诊断对治疗方案的制订尤其重要，但本病与急性肾盂肾炎、肾结核、肾淋巴瘤和肾集合管癌等病变的影像学表现有较大重叠，临床特征不典型时容易误诊。明确诊断需依靠穿刺后的活组织病理学检查，目前临床上常用的穿刺活检为输尿管镜穿刺活检，灵敏度为83%～94%，但其与根治性肾切除术后病理学检查结果一致性较低，取材深度浅等常影响病理学分期，且有增加膀胱转移的风险。近年有研究［4］显示，超声引导下经皮肾穿刺活检具有实时、精准、无辐射的优势，与根治性肾切术术后病理学检查结果一致性达95.2%，是一种安全有效的确诊手段，推荐作为首选的明确诊断的手段。

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