颅内动脉瘤介入术患者术后复发危险因素分析及风险评估模型构建

茆雨薇 葛秀红 江 静

颅内动脉瘤是因颅内动脉局部血管受损而异常膨出形成的动脉瘤，是中老年人群中高发性脑血管疾病。临床研究发现，高血压及吸烟人群是颅内动脉瘤的高发群体，发病率达到7%[1-3]。介入术是临床治疗颅内动脉瘤的主要术式，能使动脉瘤囊内血流消失，有效预防动脉瘤再次破裂出血，成功率高且术后恢复快，但术后仍存在复发风险[4-5]。张昌伟等[6]研究显示，老年颅内动脉瘤介入术患者术后复发率达到16.80%，且当前临床对颅内动脉瘤介入术后复发危险因素或机制缺乏统一结论，多认为其属于多因素作用结果。颅内动脉瘤介入术后复发患者治疗难度大，且致残、致死率高，故临床需做好预防护理工作。目前文献研究，鲜有文献构建术后复发风险评估模型，难以为临床预防护理提供证据支持。采用便利抽样法，选择2018年1月-2021年6月我院收治的颅内动脉瘤介入术患者180例，通过单因素、多因素Logistic回归分析筛选颅内动脉瘤介入术后复发的危险因素，根据回归分析结果构建术后复发风险评估模型，现报告如下。

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2018年1月-2021年6月我院收治的颅内动脉瘤介入术患者180例。纳入标准：符合颅内动脉瘤临床诊断标准；
经影像学等检查确诊；
单发动脉瘤；
无介入术禁忌证；
手术过程顺利，且术后体征指标平稳；
非颅内动脉瘤术后复发患者；
患者能正常沟通交流；
该研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者均知情同意。排除标准：有开颅夹闭术治疗史；
并发其他部位动脉瘤；
既往精神疾病史；
术中转开颅手术；
因术后病情恶化或死亡退出研究。

1.2 方法

1.2.1组建研究小组 从科室遴选护士4名组建研究小组，工作年限(8.12±3.05)年；
职称:护师3名，主管护师1名；
学历：本科3名，硕士及以上1名；
横断面研究经历：1次2名，>1次2名。

1.2.2调查方法 通过回顾性分析法获取患者临床资料，研究人员按2人1组结组，登录医院病例信息管理平台，通过入院时间检索研究对象，根据一般资料问卷内容登记患者相关信息，包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、动脉瘤最长径、瘤颈、Raymond分级、栓塞程度、栓塞方式、动脉瘤破裂、栓塞材料、入射角、随访时间等；
两组人员独立统计患者资料信息，均采取双人核查法转录信息，统计完成后，对比两组统计信息，如信息完全一致，可将其作为最终结果，如信息存在差异，则重新核对患者信息，并修订；
信息统计、核查完成后，转交数据统计人员。

1.3 诊断标准

(1)颅内动脉瘤介入术后复发诊断:根据患者术后3、6、12个月脑血管影像学检查结果判定是否复发，如脑血管造影检查显示，患者动脉瘤重新显影，与首次治疗后相比，患者瘤颈或瘤体显著增大、弹簧圈有明显压缩情况，在排除新发动脉瘤情况下，可确定术后动脉瘤复发[7-8]。(2)Raymond分级:颅内动脉瘤患者行介入术后，立即实施血管造影，根据造影检查结果对动脉瘤栓塞程度进行分级，Ⅰ级为完全栓塞，Ⅱ级为瘤颈显影，Ⅲ级为瘤体显影[9-10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以率表示,采用χ2检验；
影响因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 颅内动脉瘤介入术患者一般资料及术后复发危险因素的单因素分析，表1

结果显示，颅内动脉瘤介入术后患者复发14例，复发率为7.78%；
单因素分析结果显示，颅内动脉瘤介入术后复发的危险因素有高血压史、动脉瘤最长径、瘤颈、Raymond分级、栓塞程度、栓塞方式、栓塞材料、动脉瘤破裂、入射角(P<0.05)。

表1 颅内动脉瘤介入术患者一般资料及术后复发危险因素的单因素分析

2.2 颅内动脉瘤介入术患者术后复发危险因素的多因素Logistic回归分析,表2～3

以术后复发为因变量，以复发与未复发比较差异有统计学意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示, 颅内动脉瘤介入术后复发的独立危险因素为高血压史、动脉瘤最长径>10mm、宽瘤颈、Raymond Ⅱ或Ⅲ级、未完全栓塞、入射角>90°(P<0.05)。

表2 变量赋值

表3 颅内动脉瘤介入术患者术后复发危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 构建颅内动脉瘤介入术后复发风险评估模型

通过回归分析预测法构建颅内动脉瘤介入术后复发风险评估模型，模型基础形式为Logit(P)=α+β1～n×S1～n，其中α表示常数项偏回归系数，β、S分别表示变量偏回归系数、变量，结合多因素Logistic回归分析结果，将相关数据代入基础形式，即可得到Logit(P)=-3.170+2.199×高血压史+2.514×动脉瘤最长径>10mm+1.758×宽瘤颈+1.646×Raymond分级Ⅱ或Ⅲ级+1.517×未完全栓塞+1.974×入射角>90°。

2.4 颅内动脉瘤介入术后复发风险评估模型效果检验

2.4.1ROC曲线分析，图1 以术后复发为状态变量，以术后复发风险评估模型评分为结果变量，据此绘制ROC曲线，结果显示，ROC曲线下面积为0.891，95%CI为0.853～0.930，最大约登指数为0.614，对应灵敏度、特异度分别为0.828、0.786。

图1 颅内动脉瘤介入术后复发风险的ROC曲线

2.4.2外部验证 按上文相同纳入、排除标准选择我院2021年7月-12月收治的颅内动脉介入术患者50例，采用研究构建的颅内动脉瘤介入术后复发风险评估模型对患者术后复发风险实施预测。结果显示，预测术后复发的8例患者中实际复发患者5例，预测术后未复发的42例患者中实际未复发患者40例，预测准确率为90.00%。

3.1 颅内动脉瘤介入术后复发危险因素分析

本研究经单因素分析、多因素Logistic回归分析结果显示，颅内动脉瘤介入术后复发的独立危险因素为高血压史、动脉瘤最长径>10mm、宽瘤颈、Raymond Ⅱ或Ⅲ级、未完全栓塞、入射角>90°。(1)高血压史:高血压史是颅内动脉瘤介入术患者术后复发的独立危险因素；
合并高血压患者血流速度快，对血管壁形成的侧压力大，易造成颅内动脉瘤患者局部血栓；
此外，合并高血压患者因血流速度偏大，对动脉分叉血管壁形成一定的作用，如剪切力增大，对颅内动脉瘤患者病情有较大影响，术后愈合效果差，患者术后复发风险相对偏大[11]。(2)动脉瘤最长径>10mm:动脉瘤最长径>10mm是颅内动脉瘤介入术患者术后复发的独立危险因素；
研究[12]认为，颅内动脉瘤术后复发与动脉瘤大小有一定关系，动脉瘤越大复发风险越大；
动脉瘤偏大情况下，部分血栓存在于动脉瘤腔内，可造成动脉瘤大小测量误差，测量值与实际值相比偏小，故不能保证栓塞完整性，随术后恢复部分血栓逐渐被吸收，导致动脉瘤扩大，复发风险显著增大；
此外，部分偏大动脉瘤形态多呈不规则状，瘤颈部偏宽，经手术治疗难以实现致密栓塞，故术后复发风险大。(3)宽瘤颈:宽瘤颈是颅内动脉瘤介入术患者术后复发的独立危险因素；
动脉瘤瘤颈宽度超过4mm或颈体比超过0.5，判定为宽瘤颈，而宽颈动脉瘤介入术难度大，经手术难以实现对弹簧圈的有效填塞，加之弹簧圈面积大，血流持续冲击可造成弹簧圈出现形变，进而导致动脉瘤复发[13-14]。(4)Raymond Ⅱ或Ⅲ级、未完全栓塞:Raymond Ⅱ或Ⅲ级、未完全栓塞是颅内动脉瘤介入术患者术后复发的独立危险因素；
Raymond分级为Ⅱ或Ⅲ级提示患者栓塞致密性差，动脉瘤非致密性栓塞情况下，囊内血栓形成受到不同程度的影响，仍有血液流入动脉瘤，产生冲击作用，导致患者复发风险增大[15]。颅内动脉瘤不完全栓塞与动脉瘤大小、瘤颈宽度等因素有关，颅内动脉瘤未完全栓塞情况下，动脉瘤复发风险大。此外，在血液流动持续作用下，可对动脉瘤薄弱处形成冲击，引起动脉瘤破裂出血，危及患者健康安全；
临床研究发现，术后6个月是未完全栓塞的颅内动脉瘤患者复发高峰期，临床应从颅内动脉瘤未完全栓塞原因入手，采取相应干预措施。(5)入射角>90°:入射角>90°是颅内动脉瘤介入术患者术后复发的独立危险因素；
本研究入射角>90°的67例颅内动脉瘤患者中术后复发患者11例，入射角≤90°的113例颅内动脉瘤患者中术后复发患者仅3例，提示颅内动脉瘤患者入射角越大复发风险越大；
颅内动脉瘤患者入射角大小与瘤颈口处的血流动力学有关，当入射角超过90°，则血液流速相对偏快，所产生的冲击力大，进入动脉瘤的血流增加，且在瘤内滞留时间长，局部血液凝固受到影响，可对瘤颈弹簧圈形成作用，导致动脉瘤复发风险增大。

3.2 颅内动脉瘤介入术后复发风险评估模型预测效果较好

(1)可操作性:研究构建的颅内动脉瘤介入术后复发风险评估模型可操作性强，根据回归分析结果构建风险评估模型，模型涉及的变量均可通过查阅颅内动脉瘤患者临床资料获取，无需护士另行测量或计算，能减少工作量，提高工作效果，保证了预测模型的临床可操作性。(2)预测区分能力强:模型预测颅内动脉瘤介入术后复发风险的ROC曲线显示，ROC曲线下面积为0.891，95%CI为0.853～0.930，最大约登指数为0.614，对应灵敏度、特异度分别为0.828、0.786。而一般认为ROC曲线下面积超过0.7，表明模型预测区分能力良好，>0.9表明预测区分能力非常好。本研究构建的风险评估模型ROC曲线下面积大于0.7，且接近于0.9，提示模型预测区分能力较好，能有效识别术后复发风险。(3)预测准确率高:构建的风险评估模型在颅内动脉瘤介入术患者中的预测准确率达到了90.00%，提示模型预测准确率较高，预测效果出色。

综上所述，颅内动脉瘤介入术患者术后仍存在复发风险，且术后复发危险因素复杂，涉及多方面内容。本研究根据回归分析结果构建的术后复发风险评估模型，灵敏度、特异度表现均较为出色，能实现对术后复发风险的准确预测，可为临床预防护理提供证据支持。

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