后路长节段固定联合椎间隙植骨治疗C型胸腰椎骨折的疗效分析

梁波，朱延娥

(十堰市太和医院武当山院区脊柱外科，湖北十堰 442714)

在脊柱“三柱理论”以及脊柱骨折AO分型中，C型骨折较为严重，存在椎体脱位，且大多合并脊髓、椎间盘等复杂损伤，常见于高处坠落、严重交通事故等高能量创伤，手术治疗难度大[1]。本院近年采用后路长节段固定联合椎间隙植骨治疗C型胸腰椎骨折，取得了一定的临床疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

纳入2016年1月～2018年1月于本院治疗的34例C型胸腰椎骨折患者，男20例，女14例；
年龄26～68岁，平均(42.76±4.87)岁。所有患者均给予后路长节段固定联合椎间隙植骨手术，随访25～48个月，平均(35.32±3.12)个月；
单椎骨折14例：T102例、T113例、T124例、L13例、L22例；
连续两椎骨折20例：T10～T113例、T11～T125例、T12～L17例、L1～L25例。

1.2 手术方法

患者全麻取俯卧位，悬空胸腹部，不完全神经损伤者施行神经电生理监护。常规后正中切口、逐层分离，暴露骨折椎体及邻近各2个节段，向外侧显著至关节突外缘，期间注意避免骨折块造成进一步脊髓损伤。其中10例患者断裂神经纤维卡压于破裂椎板间隙，在正常椎板间隙通过小枪钳小心咬除椎板以及松解神经纤维，避免脊髓再次损伤，后硬膜囊修复时，将神经纤维轻柔纳进硬膜囊。损伤椎体上、下各2个椎体分别置入椎弓根钉，伤椎椎弓根完整侧且中上部相对完整者，置入短万向螺钉提拉固定。松解脱位椎旁软组织，解除关节突关节铰锁。脱位节段椎板全部切除至暴露硬膜囊，直视下复位，注意后方静脉丛采取双极电凝进行止血。以脱位椎为中心，在两侧远端、近端分别置2根短棒并锁紧， 2根连接棒采用持棒钳分别夹持进行纵向复位，同时将前柱撑开，复位后矫正后凸畸形。如复位困难，可借助骨膜剥离器撬拨复位、躯干牵引等措施进行辅助复位。“C”臂机透视确定椎体复位后，暴露、探查椎管前壁，彻底解除翻转骨块、疝出椎间盘等致压物。其中10例椎间隙脱位造成椎间盘破损，处理碎骨块以及破损的椎间盘组织。22例将切除的碎骨块修剪后进行椎间植骨，其中12例因植骨量不足，在椎间放置椎间融合器进行辅助植骨。生理盐水冲洗后，再次清理神经根与损伤脊髓，发现10例硬膜囊破裂，其中6例将脊髓髓纤维疝出回纳至硬膜囊内；
4例因一侧神经根撕脱断裂、导致无法修复，未作处理；
硬膜囊缝合中，5例直接进行背侧裂口缝合，3例腹侧裂口无法缝合、2例硬膜囊背侧缺损严重，均进行局部脂肪组织覆盖修补，局部明胶海绵填塞。最后进行骨折椎体的后外侧植骨融合，骨缺损较大者置入规格适宜的混有自体骨粒的钛网支撑。随后进行切口缝合、消毒、留置引流以及抗感染、镇痛等治疗，术后卧床4～7d，佩戴腰围保护不短于3个月，根据患者恢复情况逐步开展功能锻炼。

1.3 观察指标

记录围手术期相关指标及随访期并发症情况，比较术前、术后1个月、末次随访时的VAS评分、后凸Cobb角、伤椎前缘高度比以及ASIA分级[2]。

1.4 统计学分析

34例患者手术平均用时(145.65±28.65)min，出血量(721.76±75.87)m，住院(12.65±2.76)d；
术后1例肺部感染，1切口感染，经针对性治疗后康复；
4例出现慢性腰背疼痛，保守治疗后有所缓解；
无神经损伤加重、内固定断裂等并发症。

与术前比较，所有患者术后1个月、末次随访时的疼痛VAS评分、后凸Cobb角均显著下降，伤椎前缘高度比显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。所有患者末次随访时的ASIA分级均较术前、术后1个月显著改善(P<0.05)，见表2。典型病例见图1。

表1 手术前后症状及影像指标比较

表2 手术前后ASIA分级比较

图1 患者，男，35岁，交通事故致L1骨折脱位。图1a～1b：术前正、侧位X线片显示脊柱后凸，L1骨折脱位，AO分型C型；
图1c～1d:术前CT及三维重建显示L1呈后方移位；
图1e～1f：术后1年正侧位X线片显示椎体高度恢复，内固定稳固。

AO分型中，C型胸腰椎骨折属于较为严重的类型，无论何种手术入路，均需要尽量兼顾良好的减压、复位、固定效果，同时尽可能降低手术创伤或继发性神经、脊髓损伤。本研究34例患者手术平均用时以及出血量均较既往报道的前后联合入路更低[3]，这也突出了单纯后路手术的优势。一方面，与避免了前方重要血管、软组织损伤造成的大量出血，对于原发性创伤较严重的C型骨折，无疑降低了额外的手术伤害；
另一方面，术中小枪钳小心咬除椎板以及松解神经纤维、暴露硬膜囊时，注意后方静脉丛采取双极电凝进行止血等措施，也能进一步降低手术损伤。患者术后1个月、末次随访较术前疼痛VAS评分、后凸Cobb角显著下降，伤椎前缘高度比显著上升(P<0.05)，提示本术式在恢复椎体高度、矫正后凸畸形以及降低疼痛症状方面的近中期疗效确切。C型胸腰椎骨折具有三柱结构破坏、椎体移位或脱位等的特点，需保证融合效果以及内固定强度。本组有10例椎间隙脱位造成椎间盘破损，需处理碎骨块以及破损的椎间盘组织后进行椎间融合，将椎间盘组织刮除后，进行椎体间植骨、加压，必要时可使用椎间融合器[4]。同时，本术式在后方入路减压、复位椎间植骨融合时，先进行“撑开-加压”技术，受伤椎体的上、下各两个椎体分别置入椎弓根钉的长节段固定，避免了自体骨植骨后前中柱支撑力早期稳定性较差的不足，保障了内固定强度与融合效果；
C型胸腰椎骨折患者的脊柱多存在不同程度旋转移位，可能对神经根、脊髓产生旋转剪切或挤压，如何挽救神经、脊髓功能，避免其进一步恶化，成为该类手术的重要内容。本组患者有10例硬膜囊破裂，根据硬膜囊破裂情况将疝出的脊髓髓纤维回纳至硬膜囊、个性化修补、缝合等，进一步挽救了神经功能。但本研究有较多患者为完全性损伤，术后神经功能恢复较差，但部分ASIA分级B级患者在末次随访时的ASIA分级均有显著改善(P<0.05)，取得了一定的神经功能恢复效果。

本术式难点在于对阻碍复位的软组织与骨性结构的松解。常规行脱位椎体关节突关节、椎板全切，对于非完全性脱位者常可满意复位；
但对于脱位椎体间粘连、机化或铰锁严重者，不宜通过增大牵引力进行复位[5]。本组部分患者因上位椎体具有明显的前下方移位，造成双侧关节突铰锁，单纯进行全椎板切除的复位难度较大，可插入钝头骨膜剥离器至脱位间隙双侧关节突部位进行撬拨复位。但此种方法切记注意动作轻柔以及插入深度，避免下腔静脉、主动脉损伤。进行内固定时注意，上、下两椎体采用长钉固定，伤椎为短万向螺钉提拉固定，利用转棒技术纠正侧方或前后脱位与旋转移位。

猜你喜欢椎板植骨椎间椎板间隙入路PTED治疗中央型腰椎间盘突出症的效果及对其术后疼痛的影响中国伤残医学(2022年14期)2022-12-23Herbert螺钉合并桡骨远端松质骨植骨治疗陈旧性舟骨骨折实用手外科杂志(2022年2期)2022-08-31显微镜辅助下颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病疗效研究现代仪器与医疗(2022年2期)2022-08-11牙槽突裂植骨前后上颌扩弓对上颌牙槽骨位移影响的三维有限元分析华西口腔医学杂志(2022年4期)2022-08-09基于振动信号融合的手术机器人椎板磨削剩余厚度识别天津大学学报(自然科学与工程技术版)(2022年10期)2022-07-04脊柱椎间孔镜治疗在腰椎间盘突出症的价值健康体检与管理(2022年4期)2022-05-13椎板螺钉在胸椎内固定中的临床应用武警医学(2021年9期)2021-09-28微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗单节段腰椎滑脱症的临床研究感染、炎症、修复(2021年1期)2021-07-28腰间盘突出运用椎弓根螺钉与椎间融合术联合治疗的临床效果对比分析世界最新医学信息文摘(2021年12期)2021-06-09能谱CT在钛笼椎间植骨融合评估中的应用研究放射学实践(2021年3期)2021-03-26