护理病历模板

下面是小编为大家整理的护理病历模板,供大家参考。希望对大家写作有帮助!

护理病历模板3篇

【篇1】护理病历模板

护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；
针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

　5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

　6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；
重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；
重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；
重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；
重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；
重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；
重视签字的严肃性；
重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

　　规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置

出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；
与医疗一致；
按“问题—处理—结果”三段式连续记录

检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果

呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安

瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动

活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）

姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量

排泄 时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状

灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

睡眠 入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果

心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处置 要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点

吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度

引流 名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药 药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处置（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

　　自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走

教育 内容、名称、要点、掌握情况

患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果

安全 原因—措施—告知—上报—结果

高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；
发热前有无畏寒，寒战；
发热时有无惊厥抽搐；
注意发热的规律及热型；
退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；
使用何种降温方法，降温效果；
发热的原因及采取哪些护理措施；
效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；
准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；
详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；
输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；
护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；
胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

　　一般护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

　　3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

　　4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

　　一般情况下：

　　一级护理每日至少记录一次；

　　二级护理至少三日记录一次；

　　三级护理至少一周记录一次；

　　急诊入院连续记录2天；

　　特殊检查前后各记录一次；

　　手术前要记录术前准备情况；

　　手术当天要有术后护理情况的记录；

　　术后前3天，每天至少记1次；

　　出院应有出院记录。

　　5、护士记录后及时签全名 。

　　6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

　　格式：

　　内科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

　　签名

　　外科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

　　签名

　　（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

　　危重护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

　　3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

　　4、详细、及时、准确记录出入量。

　　5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

　　6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

　　7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；
次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

　　8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

　　格式：　按危重护理记录单填写

【篇2】护理病历模板

护理文书的书写及护理病历模板

清远市新城医院 护理文书 书 写 规 范 及 模 版 编 制:护理部 编制日期:

2012 年 11 月 10 日 未经许可不得翻印 第 1 页 共 16 页 编制日期:2012 年

11 月 10 日

为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质 量和效率，根据《广东省卫生厅医疗文书写规范》要求，特制定本规范。

第一章:体温单的书写内容与格式 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明 如下: 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写;数字除特殊说明外， 均使用阿拉伯数字表述，采用 12 小时制记录，不书写计量单位。

二、 楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均 使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。

(一)日期:住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日(如 2012-01-11) 。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日(如 01-11) ，其余 只填写日期。

(二)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。

(三)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术， 则将第 1 次手术天数作为分母， 2 次手术天数作为分子填写。

“1/4” 第 例如 (1 代表第二次手术第一天，4 代表第一次手术第 4 天);例如“1/4/10” 代表第三 (1 次手术第一天，4 代表第二次手术第四天，10 代表第一次手术第十天)以些类推。

(四)产后天数:自生产次日开始计数，连续书写 14 天。

(五)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1.体温。

(1)40?-42?之间的记录:应当用红色笔在 40?-42?之间纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 12 小时制， 精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方 式表述。说明:00:00-04:00?上午 2;04:01-08:00?上午 8;08:01-12:00?上午 未经许可不得翻印 第 2 页 共 16 页 编制日期:2012 年 11 月 10 日

10;12:01-16:00?下午 2;16:01-20:00?下午 6;20:01-11:59:59?下午 10。

(2)体温符号:口温以蓝(黑) “?”表示，腋温以蓝(黑) “×”表示，肛温 以蓝(黑) “?”表示。

(3) 每小格为 0.2?， 按实际测量度数， 用蓝 (黑) 色笔绘制于体温单 35?-42? 之间，相邻温度用蓝线相连，若体温在粗线不必连接。

(4)如体温低于 35?时，则在 35?以下用蓝(黑)笔写“不升” 。

(5)物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的 同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不 降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。

(6)患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在 34,35?之间 用蓝(黑)笔写“拒测”“外出”“请假” 、 、 ，前后两次体温断开不连接。

(7)测量频次:住院患者体温正常每天测体温 1 次;新入院、手术(分娩)后 3 天 (从术前 20: 当晚开始至术后 72 小时) 00 每天测量体温 3 次 (7: ,15:00,23:00) 00 ; 危重患者、早产儿及体温不升患者需密切观察体温变化，每 4 小时监测一次体温; 37.5?-37.9?的发热患者每天监测 4 次体温(7:00,11:00,15:00,19:00) ;38.0? 以上发热患者每 4 小时监测一次体温，体温正常 24 小时后按常规测量;采取降温措 施 30min 后需重测体温。

2.脉搏。

(1)脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为 4 次/分，相邻的脉搏以红直线相 连，若脉搏率在粗线不必连接。心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相 连。

(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?” 。

(3)脉搏短绌表示法:脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上 描绘结果。以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连。相 邻的脉搏与心率间不连线。

(4)心率超过 180 次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“一般 未经许可不得翻印 第 3 页 共 16 页 编制日期:2012 年 11 月 10 日

护理记录单”中。

(5)测量频次:同“体温” 。

3.呼吸。

(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

(2)如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下错开记录，第 1 次呼 吸应当记录在上方。

(3)使用呼吸机患者的呼吸用以?表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑 R (蓝)笔画?。

R (4)测量频次:同“体温” 。

(五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试、其他等 需观察和记录的内容。

1.血压。

(1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测 量并记录，如为下肢血压应当标注。如无特殊情况，住院患者应每周测量血压 1 次。

(2)记录方式:收缩压/舒展压(130/80) 。

(3)单位:毫米汞柱(mmHg) 。

2.入量。

(1)记录频次:遵医嘱记录，应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔 24 小时填写 1 次。

(2)单位:毫升(ml) 。

3.出量。

(1)记录频次:遵医嘱记录，应当将前一日 24 小时“尿量”“引流量”“其它” 、 、 、 “总计”记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。排出量记录要求准确。不足 24 小时的按实际时数记录，方式为小时数:尿量，如 8h:60;尿失禁用“,”表示, 留置尿管用“/c”表示 (2)单位:毫升(ml) 。

未经许可不得翻印 第 4 页 共 16 页 编制日期:2012 年 11 月 10 日

4.大便。

(1)记录频次:应当将前一日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。

(入院当天也要求填写) (2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记 录大便次数，例:1/E 表示灌肠后大便 1 次;0/E 表示灌肠后无排便;11/E 表示自行 排便 1 次，灌肠后又排便 1 次; “※”表示大便失禁。

“?”表示人工肛门。

(3)单位:次/日。

5.体重。

(1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测 量并记录。如无特殊情况，住院患者每周测量体重 1 次。

(2)特殊情况:所有因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内填写“平车” 、 “卧床” 。

(3)单位:公斤(kg) 。

6.身高。

(1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。

(2)单位:厘米(cm) 7.皮试。如患者药物过敏，可用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“，” 表示。

8.住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。

第二章:首次护理记录单(入院评估) 、护理记录单书写说明 一、 首次护理记录单填写说明: (一)首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情

【篇3】护理病历模板

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护理病历模板
入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）
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手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）
抢救记录：
患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。

输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。附：
红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分；
血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；

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血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；

血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；
今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）
发热：患者:测体温*℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓*粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温*℃，（患者情况）。
高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃
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糖尿病
使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；
诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；
来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；
使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）
糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。
Nrs疼痛评估:
1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）
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疼痛的护理：1、解除疼痛刺激源；
2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；
3、心理护理；
4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，
同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）
压疮：
（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）
预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每
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周评估1次
1、压力性损伤处理：对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉
（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考：
（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；
大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；
若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；
已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤：先进行清
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创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：
（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施
鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）
导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）
带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露*cm，臂围cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。
特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；
调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；
强心剂反馈心率情况及病人情况；
利尿剂反馈尿量等）
重要的阴性体征记录：
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（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；
（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；
（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；
（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；
（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；

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