药物涂层球囊经皮冠状动脉腔内成形术患者术中护理策略

刘聪聪，王晓红，何玉腊，赵 俊，杨 华

近年来，冠心病在全球范围内发病率较高[1-2]，经皮冠状动脉介入手术治疗早已成为治疗冠脉病变的主要手段[3]。目前临床上大量使用的药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）植入后支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）发生率高达5%～10%；
支架表面的聚合物载体会抑制内膜修复和愈合，从而增加支架血栓发生率[4]。与DES 相比，药物涂层球囊（drug-coated balloon,DCB）没有金属网格植入，也没有聚合物涂层，新生内膜形成减少，血栓形成风险降低，抗血小板药物治疗时间缩短，也容易为患者所接受，因此得到越来越广泛的应用[5]。欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）[6]和国内专家共识[7]均推荐DCB 治疗ISR。同时，DCB 治疗冠状动脉原位原发病变也在大量探索之中。药物涂层球囊经皮冠状动脉腔内成形术作为一种新的手术方式，其护理配合和操作有其独特特点。一方面，相比一般心脏介入手术，DCB 手术过程中需要使用球囊持续扩张，患者可能出现明显不适和恐惧心理，需要护理人员积极介入，推动医、护、患三方密切配合；
另一方面，术中球囊扩张会短时间阻断冠脉血流，患者血压、心率可能改变，具有一定风险，对护理人员的护理操作、医护配合默契程度和护理人员急救水平都提出了更高要求。本研究回顾分析了医院2018 年1 月～2019 年12 月对1985 例冠脉病变患者应用DCB 技术行经皮冠状动脉腔内成形术治疗的术中护理配合情况，报道如下。

1.1 病例资料 收集2018 年1 月～2019 年12 月西京医院心内科接受DCB 治疗冠脉病变患者1985 例。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁，男性或未孕女性；
（2）经冠状动脉造影确诊为冠状动脉病变；
（3）冠脉狭窄程度≥75%，符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[8]推荐适合行介入治疗的冠脉病变；
（4）无肝素、氯吡格雷、阿司匹林、紫杉醇等药物过敏史；
（5）无造影剂过敏史；
（6）签署知情同意书，愿意接受DCB 治疗。排除标准：（1）严重心功能不全；
（2）严重心脏瓣膜病变；
（3）严重肝肾功能损害或全身条件较差无法耐受手术；
（4）造影剂过敏；
（5）其他禁忌证。

1.2 治疗方法 患者平卧手术床上，严格消毒双侧股动脉区和右侧桡动脉区，铺巾。常规局麻下行桡动脉穿刺，穿刺成功后放置6 F 鞘管，并在全程透视下将造影导丝、造影导管放置到冠脉口。撤出造影导丝，沿造影导管注入造影剂至冠脉血管，显示病变部位后，将指引导管、指引导丝放置到病变处，再沿指引导丝送入非顺应性扩张球囊，对病变处进行充分预扩张后，确认扩张部位未出现夹层、内皮撕裂情况，沿指引导丝送入DCB，以充分的压力（一般为7 个大气压）扩张，时间≥30 s，使紫杉醇药物迅速均匀地进入血管壁。造影撤出导管导丝，结束手术。

2.1 术前护理 由于DCB 是一项新技术，患者及家属对手术的安全性、有效性及经济费用等问题存在顾虑。尤其是发生ISR 患者，可能会对之前的介入手术有失望情绪以及对即将进行的DCB 治疗的疗效存在疑虑，往往伴有焦虑、紧张等情绪。因此，护士要向患者和家属详细讲解DCB 的原理、手术过程和术中可能出现的情况等，并介绍手术成功的病例、远期疗效和收费标准，通过相关的文字和图片材料，使其对DCB 有深入的了解和认识。认真了解并评估患者心理状态，有针对性做好心理疏导。必要时可请同病房患者现身说法，减轻患者心理压力，更好的配合手术。

术前完善各项常规化验、十二导联心电图、心脏彩超等检查。术前常规服用抗血小板药物。术前1 天行双侧腹股沟区备皮。在左上肢建立静脉通路，以便术中给药。如果是ISR 病人，要了解上次介入手术的时间，告知医生，以免发生药物过量和相互作用。评估手术中可能出现的意外和风险，做好心理准备并完善护理预案。

2.2 术中配合 备齐术中所需的各种常规药物、器材，以及药物涂层球囊、导管等各类特殊器材和急救药品，确定急救药品、急救设备、抢救车配备齐全，状态良好。护理人员要对抢救预案清楚，对抢救流程熟悉，对相关的急救操作熟练掌握，对各类急救物品的位置了然于胸。术中使用肝素抗凝以预防血栓形成，同时要监测 活化凝血时间（activated clotting time，ACT）防止出血风险。置管成功后，按照患者的公斤体重遵医嘱给予1000 U/kg 静脉推注肝素（万邦医药，批号：52102107）静脉推注抗凝（每小时追加1000 U）,并监测ACT 保持在250 s 以上。术中护士应密切观察患者是否有出血征象。术中给予持续吸氧、心电监测，保持静脉通路通畅。药物球囊有其特殊性，护士在传递器械时要提醒助手，操作过程中一方面要注意无菌操作，另一方面注意不能用生理盐水或其它液体浸润，以免损坏药物涂层导致分层。术中扩张须大于30 s，护士应准确计时并及时告知术者。由于DCB 在扩张期间阻塞血管时间较长，部分患者可能会出现胸痛、气促，甚至伴有血压波动、心律失常、血氧饱和度下降等症状，所以术前应提前告知患者，减轻患者紧张情绪；
术中护士应主动询问患者感受，安抚患者情绪，同时嘱患者在扩张期间保持安静，避免剧烈咳嗽以免球囊移位，鼓励患者配合手术，必要时遵医嘱给予吗啡镇痛药。术中护士应严密观察心率、心律、血压、血氧饱和度等体征变化，同时要注意患者意识、面色、神态、语言能否正常表达等。一旦出现异常情况，及时提醒术者；
如果需要急救，迅速准备急救药品并密切配合抢救[9]。

2.3 术后护理 手术结束后，协助术者包扎穿刺部位。正确粘贴并记录导管和球囊标识、批号，完善《手术安全核查单》《手术风险评估单》《术中护理记录单》《术中耗材粘贴单》等文书，护送患者返回病房，并与病房护士做好交接，填写《手术患者交接单》。药物涂层球囊经皮冠状动脉腔内成形术后1 h 是急性闭塞的高发期，24 h 之内都处于急性闭塞的危险期。因此病房护士要给予患者心电监护，密切观察患者心律、心率、血压等体征变化，并注意询问患者主观感受。术后嘱患者卧床休息24 h，术侧肢体制动12 h，严密观察伤口敷料有无渗血、血肿，关注肢体温度变化。术后一般需要强化抗栓治疗，常规应用双联抗血小板药物，如口服阿司匹林（拜耳，批号：BJ57093）100 mg/qd，口服氯吡格雷（乐普药业，批号：B210307A2）75 mg/bid。注意观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等。出院时做好健康宣教，强调遵医嘱的重要性，嘱术后1个月、3 个月、6 个月、12 个月门诊复查心电图、血常规、心脏彩超等，不适随诊。

随着冠心病患者不断增多,DES 广泛应用，DES 植入带来的各种问题不可避免的出现，在此情况下应运而生的药物球囊介入治疗，既能达到重新打开闭塞血管、重塑冠脉血流的治疗目的，又能抑制管腔新生内膜增生，降低血栓形成发生的风险，而且不植入新的异物，不影响血管生理结构，实现了“有介入无植入”治疗理念，因此在冠状动脉病变的治疗中有着特殊的应用价值[10]。因为药物球囊介入治疗是新型的治疗手段，手术操作较DES 不同，手术过程存在一定的风险。因此，充分的术前准备、熟练严密的术中配合及细致的术后护理是手术成功的重要保证。

药物涂层球囊经皮冠状动脉腔内成形术作为一种新形式的介入手术，会让很多患者心存疑虑，从而造成紧张、焦虑心理。手术本身就是一种应激源，会对患者造成压力，影响手术的顺利完成。因此，有效的术前谈话和心理疏导能有效的缓解患者紧张。这个环节需要医护配合，共同帮助患者调整心理状态，积极配合手术。在本研究中发现，尽管已经进行术前谈话告知相关注意事项，但是部分患者进入手术室后仍然会有明显的紧张情绪，表现为面部绷紧，表情紧张，焦虑不安，严重者甚至出现胸闷气短、心悸。在药物球囊介入手术期间，患者全程处于清醒状态，患者在术中的疼痛、不适症状会进一步加重患者的紧张恐惧情绪；
患者的心理状态和配合程度又会反过来影响手术操作。因此，护理人员一定要及时进行安抚，排解患者紧张情绪。这样才能使患者更好的配合手术，增加手术的成功率。我们采取的具体方法包括：解释手术流程、手术方法和安全性；
与患者聊天，转移注意力；
以手术顺利结束返回病房的患者为例，打消患者疑虑和紧张情绪。尤其当他们看到其他顺利完成手术的患者神智清醒、状态较好时，会极大增强信心。这时候趁热打铁给予安慰和鼓励，能达到非常好的心理安慰的效果。

药物涂层球囊经皮冠状动脉腔内成形术手术时间可达50 min，所以需要全身抗凝处理，防止血栓形成。这个过程中，护士要严密监测凝血时间，观察有无出血倾向。相比于一般的介入手术，该手术过程中会使用球囊对病变血管进行持续扩张，扩张时间往往会超过30 s，这种持续的扩张牵拉会刺激血管壁，使患者出现疼痛不适等症状。此时患者往往伴有紧张、恐惧等情绪变化，从而进一步加重症状。在本研究中，共有704 例患者自述感到明显不适。患者不适主要表现为胸痛、心率减慢、一过性低血压等。此时，护士一方面要密切观察患者情况，及时和手术医生沟通，另一方面，也要积极安慰鼓励患者。此类手术往往不可避免会在术中出现症状和反应，患者如果反应过度会极大影响手术顺利完成，过分的紧张心理甚至导致本来能完成的手术功亏一篑，所以及时的心理疏导非常重要，努力使患者更好的配合手术。经过及时的积极心理干预，出现不适症状的患者均能继续坚持手术并积极配合医护人员操作。术后，要认真完善各类手术文书。送患者回病房时要与病房护士做好交接，交代手术情况，使病房护士更好掌握患者情况，便于做好后续护理和随访工作。

目前，大量的临床证据已经证明了药物球囊在ISR 病变治疗中的优势，同时也有越来越多的证据支持药物球囊用于治疗分叉病变、小血管病变、部分冠状动脉血管原发病变等。可以预见，将来药物球囊会在介入治疗领域有越来越重要的地位。药物球囊的广泛应用对护理工作提出了更高的要求，本研究中1985 例患者的术中护理体会对药物球囊经皮冠状动脉腔内成形术的顺利开展和护理配合有一定参考意义。期待将来有更大样本、更详实的研究，以进一步指导冠心病药物球囊介入手术的护理工作。

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