血清sST2、H-FABP,及Hcy,对心力衰竭患者预后的预测价值

吕志刚，徐邦夫，王 俊，方 喜

（安徽省界首市人民医院急诊医学科，界首 236500）

心力衰竭（HF）是各种心血管疾病的最终归宿，各种因素造成心肌损伤、血流循环阻力增加，继而引起肺淤血、心源性休克等，属于临床常见的危重症［1］。HF的治疗难度较大、发病率高、预后差，部分患者在首次发病后数月或数年内会再次出现心肌梗死、心衰等不良心脏事件。随着人口老龄化的加剧，HF 发病率呈现持续上升趋势，已成为一种严重威胁老年人群生命健康的重大公共卫生问题［2］。早期评估HF 患者预后并给予积极治疗干预，对于提高患者生活质量和改善预后至关重要。近年研究［3］发现，新型生物因子可溶性基质裂解素2（sST2）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）及同型半胱氨酸（Hcy）等在心脏疾病病理过程中发挥重要作用，可作为心血管疾病诊疗的参考指标。sST2 为白介素-1（IL-1）受体家族成员，参与心肌纤维化和心室重构过程，对HF 的评估具有重要参考价值；
H-FABP是心肌损伤的新型标志物，在心肌细胞中含量较高，具有高度心脏特异性；
Hcy 是体内蛋氨酸代谢的中间产物，能刺激血小板聚集，刺激血管内皮损伤，间接造成HF 的发病［4-5］。本研究通过检测HF 患者血清中sST2、H-FABP、Hcy 表达情况，探讨三项生物因子与HF 患者病情及预后的关系，为临床评估提供充分证据。

1.1 一般资料 选取2018 年6 月～2019 年10 月本院心内科收治的130 例HF 患者，其中男70 例，女60例；
年龄50～75 岁，平均（64.01±9.83）岁；
体质量指数（BMI）18～27kg/m2，平均（23.22±3.02）kg/m2；
病史：高血压61 例，糖尿病40 例；
纽约心脏病学会（NYHA）分级：Ⅰ-Ⅱ级68 例，Ⅲ-Ⅳ级62 例。

纳入标准：①符合中华医学会关于HF 诊断指南标准［6］，在慢性心脏病基础上出现的HF 症状；
②年龄50～75 岁；
③按要求接受治疗，依从性良好；
④基础资料及随访资料完整；
⑤同意参加研究，签署知情同意书；
⑥本研究获得伦理委员会审批。

排除标准：①急性心肌炎、肺源性心脏病、急性心肌梗死及心肌代谢性疾病；
②肝肾功能不全、重症感染者；
③恶性肿瘤、脑血管疾病、甲状腺疾病、血液疾病及免疫性疾病患者；
④痴呆、认知障碍等精神疾病患者；
⑤不配合治疗及检查，随访资料不全者。

1.2 治疗与随访 所有患者均依据《心力衰竭合理用药指南》［7］制定治疗方案，结合个体病情差异给予利尿剂、扩血管、强心剂等治疗，选用噻嗪类利尿药、地高辛、美托洛尔、依那普利、螺内酯等药物。为确保用药安全性，定期以电话或门诊复查形式随访，保证心率高于60 次/min，收缩压>90mmHg。治疗出院后每月随访1 次，通过查看病历、电话联系确认患者是否发生不良预后事件，包括再发HF 入院和心衰引起死亡。

1.3 研究方法

1.3.1 超声心动图检查 所有患者入院后采用多普勒彩色超声仪（EPIQ 7C，飞利浦）检测患者心脏情况，记录左室射血分数（LVEF）水平、左室舒张末内径（LVEDD）等，连续测量3 个周期，取平均值进行统计。

1.3.2 血清生化指标检查 采集患者空腹肘静脉血4mL，以2500r/min 的转速（半径10cm）离心10min，取血清待检。采用酶联免疫吸附法检测血清sST2 及Hcy 水平，sST2 试剂盒购于Critical Diagnostics 公司，Hcy 试剂盒购于Sigma 公司；
采用胶体金层析法检测H-FABP 水平，试剂盒购于北京乐普生物公司。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计分析，计量资料以mean±SD 表示，组间用独立样本t 检验；
计数资料以%表示，用χ2检验；
采用Pearson 相关性分析血清sST2、H-FABP、Hcy 水平与心功能指标的关系，应用Logistic 回归分析HF 患者不良预后的危险因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC）探讨sST2、H-FABP、Hcy对患者预后不良的预测价值；
以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 随访情况 所有患者均完成最终随访，无失访人员。130 例HF 患者中共有39 例发生不良事件（预后不良组），其中28 例因再发HF 入院，11 例因心血管事件死亡；
另外91 例未发生不良事件（预后良好组）。

2.2 两组患者基础资料比较 与预后良好组相比，预后不良组中NYHA 分级Ⅲ-Ⅳ级患者比例和LVEDD均明显升高，LVEF 则显著降低（P<0.05）。不同预后患者年龄、性别构成、BMI、心率、高血压史和糖尿病史差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者基础资料比较

2.3 两组患者血清sST2、H-FABP 及Hcy 水平比较预后不良组患者血清sST2、H-FABP 及Hcy 水平显著高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组血清sST2、H-FABP及Hcy水平比较

2.4 血清sST2、H-FABP 及Hcy 水平与心功能状况的相关性 HF 患者血清sST2、H-FABP、Hcy 水平与NYHA 分级呈显著正相关（P<0.05）；
sST2、H-FABP、Hcy 与LVEF 呈负相关，与LVEDD 呈正相关（P<0.05）。见表3。

表3 sST2、H-FABP、Hcy与心功能的相关性［r（P）］

2.5 不良预后的危险因素分析 将单因素分析存在差异指标纳入Logistic 回归分析，NYHA 分级、LVEF、LVEDD 及血清sST2、H-FABP、Hcy 水平是影响HF 患者预后的重要危险因素（P<0.05）。见表4。

表4 HF不良预后的危险因素分析

2.6 血清sST2、H-FABP、Hcy 预测HF 患者预后的价值 ROC 曲线显示，sST2、H-FABP、Hcy 预测预后不良的曲线下面积为0.852（95%CI=0.781-0.923）、0.875（95%CI=0.795-0.954）、0.791（95%CI=0.705-0.876）。联合检测的预测AUC 为0.968，敏感度为84.6%，特异度为95.6%。联合检测诊断特异度显著高于sST2、H-FABP、Hcy 单独检测，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表5、图1。

图1 血清sST2、H-FABP、Hcy预测的ROC曲线

表5 血清sST2、H-FABP、Hcy预测HF患者预后的价值

HF 是各种心脏器质性或功能性病变的最终阶段，多在心肌损伤和血流负荷过重情况下，心排出量降低、血循环受阻，继而引发肺淤血、心源性休克等［8］。HF病情往往较为复杂，治疗难度较大，且发病率、死亡率高，患者5 年生存率与恶性肿瘤接近，给社会、家庭带来沉重负担［9］。因此，准确评估病情并早期识别高危HF 患者，对于优化治疗策略和提高预后效果尤为重要。本研究所纳入的130 例HF 患者中出现不良事件39 例（占30%），其中再发HF 入院28 例，心血管事件死亡11 例，说明HF 患者再发心血管事件风险较高，预后较差。绝大多数心衰从左心开始，最初表现为心脏充盈、射血功能降低及肺循环淤血等，超声心动图检测是判断心功能状况的重要依据。本研究分析不同预后患者心功能状况发现，预后不良组患者NYHA 分级Ⅲ-Ⅳ级患者比例和LVEDD 均高于预后良好组，而LVEF则低于预后良好组，提示心功能状况与患者预后有关，心功能越差则预后可能越差。因此，对于心衰这类高疾病患者，需要临床医生积极检测心功能和准确评估病情，从而拟定恰当的治疗方案。

HF 患者心脏结构和功能可能存在较大差异，仅依靠超声等影像学检测不足以准确评估患者病情，需要建立多参数评估标准。目前研究［10］发现，多项细胞因子参与HF 的病理过程，对疾病的早期诊断和评估具有重要意义。已有相关指南将氨基末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）作为心血管疾病诊断和病情评估的指标，但其表达受年龄、肥胖、肾功能等诸多因素的影响，对HF 预后评估价值有限［11］。基质裂解素2（ST2）作为IL-1 受体成员，主要包括sST2 和跨模型ST2（ST2L），参与机体免疫的激活和调节过程。近些年研究［12］发现，sST2 可作为心血管疾病的独立预测因子，其预测价值高于NT-proBNP。在心脏受张力等刺激时，心肌细胞中sST2 表达量升高，sST2 能与IL-33 结合，抑制IL-33/ST2L 信号通路，引起心肌肥大和心肌细胞超负荷运转［13］。H-FABP 是一种特异性存在于心肌中的小分子蛋白，参与脂肪酸转运及代谢过程过程，为心肌细胞活动提供能量［14］。正常生理状况下，血清中H-FABP 含量极低，在心肌受损后，H-FABP 大量释放，导致血液中H-FABP 含量急剧升高［15］。因此，H-FABP 可作为诊断和评估心肌损伤的新型标志物。Hcy 是一种含硫氨基酸，具有细胞毒性作用，能诱导自由基生成，加重血管平滑肌损伤［16］。有研究［17］表明，高浓度Hcy 会刺激血管平滑肌细胞，促进凝血因子的聚集，增加机体炎症反应状况，间接参与HF 的发生及发展。

本研究结果显示，预后不良组血清sST2、H-FABP、Hcy 水平均高于预后良好组，且sST2、H-FABP、Hcy 水平与NYHA 心功能分级呈显著正相关，提示三项指标水平与HF 病情严重程度有关。Logistic 回归分析显示，除心功能分级高、LVEDD 大和LVEF 低外，血清sST2、H-FABP、Hcy 高表达是导致HF 患者不良预后的风险因素。通过ROC 曲线评估sST2、H-FABP、Hcy 对HF临床预后的预测价值，结果显示sST2、H-FABP、Hcy 预测的AUC 分别为0.852、0.875、0.791，提示三项指标对HF 预后不良具有中等预测效能（0.7 ＜AUC ≤0.9）。然而，影响HF 预后的因素较多，不能仅依据单一因素分析，综合考虑多项指标变化更能准确判断患者预后状况。本研究中sST2、H-FABP、Hcy 联合检测诊断的AUC 明显提高，且诊断特异度也有较大提高，说明联合检测更有助于评估HF 不良预后风险。因此，实际临床上应密切监测sST2、H-FABP、Hcy 水平，当血清sST2≥16.27ng/mL、H-FABP ≥6.35ng/mL、Hcy ≥218.39pg/mL 时，患者心衰复发甚至心血管疾病致死的风险较高，对于此类患者应重点关注，制定长期规范化治疗方案。

综上所述，血清sST2、H-FABP、Hcy 水平与心功能状况密切相关，联合检测血清sST2、H-FABP、Hcy 水平有助于预测HF 患者1 年内不良预后风险，对于临床上HF 的诊治具有重要意义。

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