三期双流注射方案在头颈部CT,血管造影中的应用

杨 越，何新华，胡永胜，王自勇

（合肥市第一人民医院滨湖院区医学影像中心，合肥 230041）

随着医疗水平的提高，CT 技术的发展，头颈部CT血管造影检查被广泛的应用于临床，具有重复性高的特点，在头颈部疾病的检出和随访中有着重要的作用［1-2］。头颈部CT 血管造影可以清楚的反映颅内血管以及颈动脉的血流状态，易于区分血管钙化和造影完全充盈的血管［3-4］。且具有创伤小、可行度高、高灵敏以及可直观反映血管图像的优点，在临床已成为常规头颈部血管的一种检测手段。对比剂是介入放射学操作中最常使用的一种药物，可增强影像观察效果［5］。在笔者临床实践发现，对比剂的注射方案不同可能对图像质量有影响，因此，本研究对比了两种不同的注射方案，比较其图像质量，为临床选择对比剂注射方案做出参考。

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年12 月在本院行头颈部CT 血管造影的80 例患者，男57 例，女23例，年龄38～87 岁，平均（65.26±11.72）岁。排除标准：①有严重肝肾功能不全者或有心血管疾病者；
②女性在妊娠期或哺乳期者；
③对碘过敏者。采用简单随机分组将患者分为A 组（n=40）和B 组（n=40）。A 组，男27例，女13 例，年龄38～87 岁，平均（65.40±12.87）岁。B 组，男30 例，女10 例，年龄38～82 岁，平均（65.13±10.63）岁。两组患者基线资料无显著差异（P>0.05）。

1.2 方法 头颈部CT 血管造影检查方法：采用德国西门子Definition 型双源CT 机进行扫描，患者取仰卧位，头部置于头架内，调整头架角度尽量使头部和颈部位置保持水平，采取时间减影法，平扫降低mAs 扫描，设定参考值为100mAs，扫描起始位置及扫描参数与CTA参数相同。使用国产APO 200 型高压注射器注射对比剂，采用智能追踪阈值触发扫描，追踪层面选择主动脉弓水平，触发扫描阈值100HU，延迟3s，由足侧往头侧方向扫描。CTA 扫描参数：管电压100kV，参考管电流220mAs，开启Care Dose 4D，准直器宽度64×0.6mm，Pitch 1.4，球管转速0.33s/r。重建参数：重建卷积核B26f medium smooth ASA，重建层厚0.6mm，重建间隔0.4mm。

注射方案：两组患者均采用相同非离子型对比剂（碘海醇350mgI/mL，国药准字H20143027，江苏恒瑞医药股份有限公司），并均行肘正中静脉静脉置管（18G）。

A 组采用两期连续注射法，注射流率5mL/s，第一期注射60～70mL 造影剂，第二期注射40mL 0.9% NaCl 生理盐水（国药准字H10983064，江西科伦药业有限公司）。

B 组采用三期双流连续注射法，第一期注射30mL对比剂，第二期将15mL 对比剂和生理盐水进行5：5 比率混合，同时以流率2.25mL/s（总流率4.5mL/s）双管注射，第三期注射40mL 0.9% Nacl 生理盐水，注射流率4.5mL/s。

1.3 观察指标 将两组患者的图像传至Syngo Via 工作站，测量0.6mm 图像主动脉弓、主动脉弓水平上腔静脉、注射端锁骨下静脉、左右颈总动脉（分叉水平）、左右颈总动脉分叉水平颈内静脉、左右颈总动脉分叉水平椎动脉、左右大脑中动脉分叉水平、窦汇CT 值及噪声值（standard deviation，SD）。测量兴趣区尽量避开软硬斑块，向血管中心靠近。比较患者图像各部位的CT 值以及SD 值。

通过Neuro angio 分析软件，所有容积重建（volume reconstruction，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）图像均由设备自动生成，不进行任何人工裁剪，由两名高年资医师采用双盲法对两组患者的VR 以及MIP 图像进行主观评分，在意见不统一时，请另外1 名高年资医师参与分析，共同讨论作出统一意见。分值越高，说明图像质量越好。

评分标准［6］：5 分：VR 呈像各段血管显示光滑、无噪声，MIP 呈像无静脉显示，所有区域内血管显示清晰，完全满足诊断要求；
4 分：VR 呈像各段血管显示光滑，少许噪声，MIP 呈像静脉轻度显示，所有区域内血管可满足诊断要求；
3 分：VR 呈像主动脉弓及头臂动脉可见较明显噪声，MIP 呈像静脉中度显示，所有区域内血管尚可满足诊断要求；
2 分：VR 呈像各段血管噪声大，MIP 呈像静脉重度显示，部分节段血管难以满足诊断要求；
1 分：VR 呈像中主动脉弓及头臂动脉可见严重噪声和伪影，MIP 呈像静脉显示强于动脉，无法进行血管诊断性评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用mean±SD 表示，采用两样本独立t 检验比较组间差异，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05 提示有统计学意义。

2.1 两组图像比较 如图1、2 所示，图2a 截断面的CT值高于图1a，在相同窗宽窗位条件下的对比可以看出，图2b、2c 图像以及远端动脉显像明显优于图1b、1c。

图1 两期连续注射图像（a：横断位；
b：MIP；
c：VR）

图2 三期双流注射图像（a：横断位；
b：MIP；
c：VR）

2.2 两组患者各部位CT 值比较 由表1 可知，B 组主动脉弓、右颈总动脉、右椎动脉、左颈内静脉、右大脑中动脉以及左大脑中动脉的CT 值高于A 组（P<0.05），其余部位CT 值两组比较无明显差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者各部位CT值比较（n=40）

2.3 两组患者各部位SD 值比较 由表2 可知，B 组主动脉弓、右颈总动脉、右椎动脉、左颈内静脉、右大脑中动脉以及左大脑中动脉的SD 值低于A 组（P<0.05），其余部位SD 值两组比较无明显差异（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者的SD值比较（n=40）

2.4 两组患者图像VR 以及MIP 主观评分比较 B 组VR 以及MIP 主观评分均大于A 组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者图像VR以及MIP主观评分比较（分）

头颈部CT 血管造影是临床比较成熟的一种技术手段，在对头颈部血管性疾病的诊治和预防有着重要的意义［7］。创伤小，重复性高，在头颈疾病术后的复查随访中具有较好的效能［8］。对比剂是影像学中常用的一种药物，可增强影像观察效果，提高临床诊断率［9］。关于对比剂的注射方案，目前临床常用的为两期注射，即先用高压注射器注射对比剂，然后采用生理盐水进行冲洗，操作较为简单，也可得到相应的图像，但对比剂在血管里的浓度较高，不易扩散，容易导致一些血管未能得到很好的灌注，导致成像稳定性不高，伪影较多［10-11］。三期双流技术是近年来改良的对比剂注射方案，本研究将对比两种方案对最终成像的图像质量进行对比，结果发现，B 组主动脉弓、右颈总动脉、右椎动脉、左颈内静脉、右大脑中动脉以及左大脑中动脉的CT 值高于A 组，CT 值表示血管的强化程度，虽然其余部位CT 值两组比较无明显差异，但从数据中可看出，B 组的CT 值较A 组要高，说明B 组的血管成像较A 组要好。

三期双流技术第一期先注射30mL 的对比剂，第二期采用生理盐水与剩余15mL 的对比剂进行5：5 比例进行混合后进行双管分流，第三期采用生理盐水冲洗。这样操作使对比剂进行水化稀释后，浓度相对降低，较易在血管中扩散，使血管的强化更加均匀，成像的稳定度更高。本研究结果显示，B 组主动脉弓、右颈总动脉、右椎动脉、左颈内静脉、右大脑中动脉以及左大脑中动脉的SD 值低于A 组，SD 值指均匀物质的图像中某一区域内的CT 值偏离平均值的程度，是影响CT 图像质量的重要因素［12-13］，虽然其余部位SD 值两组比较无明显差异，但在整体表现上的数值偏低，且B 组VR 以及MIP主观评分均大于A 组，说明B 组的图像质量整体高于A组。在陆然等［14］的研究中，对比了常规的注射方案和稀释对比剂给药方案，结论显示，对比剂稀释给药获得的图像强化效果较好，且稳定性较高。其对比剂稀释方案与本研究的三期双流注射方案有异曲同工之妙，说明将对比剂经水化稀释后可使血管图像的成像更稳定，质量更高。且在本研究三期双流技术的推注速率减慢，可适当减少在进行对比剂注射时的血管壁压力，能相对降低血管的损害程度，在邓亮等［15］的研究也提出，低流速的造影剂注射可降低对比剂的外渗率。说明三期双流方案的实施可能会降低不良反应。在本研究中，三期双流注射时所用对比剂剂量为45mL，少于两期注射的60mL，且两期注射时根据患者的情况会酌情进行添加至70mL，余滔等［16］研究显示，低剂量对比剂可减少上腔静脉对比剂的残留，可降低过敏反应，且可保证图像质量。证明低剂量对比剂的使用在临床可行。

综上所述，三期双流方案可减少头颈部CT 血管造影的静脉伪影，提高图像质量，且可减少对比剂剂量。本研究未做不良反应的观察与统计，今后将扩大样本量，添加不良反应的研究。

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