3%高渗盐水联合沙丁胺醇雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效的Meta分析

何 丽 吴至凤 肖 静

毛细支气管炎是指由病毒引起的急性呼吸道感染[1]，多见于2岁以下的婴幼儿，多数患儿可出现明显的呼吸道堵塞现象: 喘憋、呼吸困难，甚至并发呼吸、心力衰竭。常常起病急、进展快、病情重，目前本病以对症治疗为主。已有研究表明，采用3%高渗盐水联合沙丁胺醇治疗毛细支气管炎可取得较好疗效[2,4-13]。本研究通过检索随机对照研究(RCT)，从循证医学的角度评价3%的高渗盐水联合沙丁胺醇雾化吸入对毛细支气管炎住院患儿的疗效及安全性。

一、文献的纳入标准和排除标准

纳入标准: 研究类型为临床随机对照试验；
研究对象为住院患儿，年龄<2岁，诊断为毛细支气管炎；

实验组为3%高渗盐水联合沙丁胺醇雾化吸入，对照组予等量生理盐水联合沙丁胺醇雾化吸入。

排除标准: 研究类型为非随机对照试验，重复发表的文献；
研究对象：重症监护患儿需要呼吸机辅助通气;

二、文献检索

计算机检索Pubmed、Embase、 Cochrane Library、Medline、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。检索时间从建库至2020年5月。外文数据库使用检索词: Search: hypertonic saline AND bronchiolitis AND salbutamol；
中文数据库检索词: 3%高渗盐水AND沙丁胺醇AND毛细支气管炎。

三、文献质量评价

随机对照研究质量评价标准按照2011年Cochrane手册质量评价标准[3]进行评价，分别从随机序列产生、分配隐藏、对研究对象及实施者施盲、对结果测评者施盲、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源进行评价，若纳入的研究满足上述条件为低度偏倚风险，质量等级评为“A” 级；
纳入的研究部分满足上述条件为中等偏倚风险，质量等级评为“B” 级；
纳入的研究不满足上诉条件为高度偏倚风险，质量等级评为“C” 级。

四、统计学方法

采用Review Manager5.3.5软件进行数据分析并绘制相关图表。采用Q检验和I2分析文献异质性，若I2<50%，且Q检验的P>0.05则说明研究间的同质性较好，采用固定效应模型；
反之，则采用随机效应模型合并。计数资料的结果采用OR(95%CI)值表示，检验水准α=0.05。

一、文献筛选结果

检索相关数据库后，通过阅读题目、摘要及全文，参照文献纳入标准，最终收集文献RCT11篇[2，4-13]入选文献研究病例1 261例，纳入研究特征见表1。

二、纳入文献的质量及发表偏倚

通过Cochrane手册质量评价标准中的随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚对纳入的11项随机对照研究进行评价，质量评价等级有一篇文献为“A”级，其余均为“B”级，评分见表2。按照住院时间绘制漏斗图，结果呈不对称分布，说明可能存在发表偏倚，见图1。

图1 两组住院时间漏斗图

三、Meta分析结果

1. 住院时间：
11项研究报道了3%高渗盐水联合沙丁胺醇组与对照组住院时间比较，样本量1 261例。统计学异质为I2=95%，通过逐一排除的方法分析，I2>80%，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，3%高渗盐水联合沙丁胺醇组住院时间短于对照组(MD=-0.95，95%CI:-1.54～-0.36，P<0.05)，见图2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 Cochrane 偏倚风险评价得分

图2 两组住院时间的比较

2. 咳嗽消失时间：
4项研究报道了3%高渗盐水联合沙丁胺醇组与对照组咳嗽消失时间比较，样本量355例。统计学异质为I2=0%，采用固定效应模型进行分析。结果显示，3%高渗盐水联合沙丁胺醇组咳嗽消失时间早于对照组(MD=-1.15，95%CI:-1.30～-1.00，P<0.01)，见图3。

图3 两组咳嗽消失时间比较

3. 喘息消失时间：
4项研究报道了3%高渗盐水联合沙丁胺醇组与对照组喘息消失时间比较，样本量385例。统计学异质为I2=97%，各研究间存在高度异质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，3%高渗盐水联合沙丁胺醇组喘息消失时间早于对照组(MD=-1.74，95%CI:-2.55～-0.94，P<0.01)。

4. 哮鸣音消失时间：
3项研究报道了3%高渗盐水联合沙丁胺醇组与对照组哮鸣音消失时间比较，样本量276例。统计学异质为I2=70%，各研究间存在高度异质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，3%高渗盐水联合沙丁胺醇组哮鸣音消失时间早于对照组(MD=-1.51，95%CI:-1.97～-1.06，P<0.01)。

5. 湿性啰音消失时间：
5项研究报道了3%高渗盐水联合沙丁胺醇组与对照组湿性啰音消失时间比较，样本量467例。统计学异质为I2=91%，通过逐一排除的方法分析，I2>80%，各研究间存在高度异质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，3%高渗盐水联合沙丁胺醇组湿性啰音消失时间早于对照组(MD=-1.47，95%CI:-2.04～-0.90，P<0.01)。

6. 治疗后3 d的病情严重程度评分：
4项研究报道了3%高渗盐水联合沙丁胺醇组与对照组治疗后3 d的病情严重程度评分比较，样本量403例。统计学异质为I2=74%，各研究间存在高度异质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，3%高渗盐水联合沙丁胺醇组与对照组治疗后3 d病情严重程度评分无统计学差异(MD=-0.60，95%CI:-1.46～0.26，P>0.05)。

Meta 分析结果显示，3%高渗盐水联合沙丁胺醇组喘息、咳嗽、湿性啰音消失时间和住院时间均早于对照组，差异有统计学意义，说明3%高渗盐水联合沙丁胺醇雾化吸入能缩短毛细支气管炎患儿的住院时间，有效缓解患儿的喘息、咳嗽、呼吸困难等临床症状。毛细支气管炎的主要病原包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等，侵入毛细支气管，使黏膜肿胀、黏膜下层水肿、炎性细胞浸润等，导致黏液分泌的增加和黏稠分泌物不易排除，进而出现咳嗽、呼吸困难等临床表现，临床上采用沙丁胺醇雾化吸入来缓解，具有起效快、作用明显，沙丁胺醇是选择性β2受体激动剂[14-17]，舒张气道平滑肌，减少嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒，降低小血管通透性，缓解喘息。Brian等[18]研究结果显示，采用高渗盐水治疗的毛细支气管炎患儿，平均住院日比采用生理盐水吸入治疗的患儿缩短了26%，3%高渗盐水主要是利用渗透性脱水的作用诱导痰液的排出[19-24]。故高渗盐水可减轻支气管壁黏膜水肿，有利于改善毛细支气管炎患儿的喘憋症状，有Meta分析指出应用高渗盐水雾化吸入对患儿安全性和依从性高[25-26]。但有报道吸入高渗盐水可以改变气道粘膜表面黏液的渗透压差，可能导致一些患儿出现气道平滑肌收缩，发生支气管痉挛[27]。而沙丁胺醇有舒张气道平滑肌作用，因此两者联合对毛细支气管炎症状缓解效果较单用3%高渗盐水好，这与目前研究结果一致[2，4-13]。

Meta分析结果显示3%高渗盐水联合沙丁胺醇组较对照组治疗后3 d的病情严重程度评分降低，差异无统计学意义，通过阅读相关文献全文发现纳入文献的研究对象年龄标准不同[7-10]，3%高渗盐水联合沙丁胺醇的剂量不一致，文献来源均为不同的国家，在病情严重程度评分的标准不一致，有可能导致异质性产生。

本研究共纳入RCT文献11篇[2，4-13]，按照Cochrane系统评价手册进行偏倚风险评估有发生偏倚的风险。由于3%高渗盐水联合沙丁胺醇的剂量不一致，不同的观察者对喘息、呼吸困难等情况的判断存在差异，除Ratajczyk2016文献质量为A级，其余质量均为B级，因此，本研究纳入文献的整体质量中等，有发生偏倚可能。

因此，现有的文献表明3%高渗盐水联合沙丁胺醇治疗毛细支气管炎患儿可有效缩短喘息、咳嗽、哮鸣音湿性啰音消失时间，缩短住院时间。然而本研究有不足之处: ①纳入文献的研究对象年龄标准不同，可能导致异质性产生；
②纳入的研究3%高渗盐水联合沙丁胺醇的剂量、雾化时间和频次不一致，对结论可能产生异质性。今后还需要大样本实验、高质量的研究进一步证实。

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