赵岚岚 杨正云（总会计师）陈财柳（正高级会计师）（中山大学附属第三医院 广东广州 510630）
从国外看，英国作为现代社区卫生服务发展较完善的西方国家，其NHS 体系在覆盖范围、公平性和成本投入等方面具有优势；
美国形成了以商业健康保险为主的多元化医疗保障体系；
日本建立了全民医保制度，有完善的社区医疗服务。
从国内看，我国家庭医生签约服务制度建立较晚，当前的工作重点涉及到签约服务的方式和内容、收付费、考核与激励机制以及技术支撑等方面。目前，我国家庭医生签约服务实施过程中普遍存在家庭医生人员紧缺，居民缺乏了解，家庭医生待遇低，服务、管理、激励和保障等运行机制尚不完善，信息化建设滞后等问题。
从绩效考核情况来看，我国许多研究者对医院的绩效评价进行了有益的探索。卢泓、梁毅（2022）以S医院为例，将管理会计的基本理念和方法融入到绩效管理中，探讨了业财融合下的管理会计在医院绩效管理中的具体应用。王斌、范英杰等（2021）探索了以员工个体与部门科室为核心的公立医院的精细化绩效管理体系。而平衡计分卡在我国医疗行业也已有广泛的应用，部分医疗机构将平衡计分卡引入组织绩效考核并取得了较好的成效，但需注意的是，在运用平衡计分卡理论构建我国的绩效考核体系时，需考虑到我国的市场大环境，具体问题具体分析，设计出真正适用于各级医疗机构的平衡计分卡绩效考核体系。本文鉴于家庭医生签约服务尚处于探索阶段，对家庭医生签约服务的绩效评价也尚不成熟，因此提出将平衡计分卡引入家庭医生签约服务的绩效的思路，并构建了具体的绩效考核体系，供业界参考。
本文基于平衡计分卡方法，提出了Z 社区医院家庭医生服务绩效考核体系的构建原则、战略地图和绩效考核指标体系。
1.以社会效益为优先的原则。家庭医生签约服务制度是国家主导的一项社会公益性事业，体现的是社区医院服务的公益性，所以在Z 社区医院家庭医生服务考核指标设置时须突出公益性。
2.以服务质量和成效为重心的原则。社区医院在开展家庭医生签约服务时，应以落实社区医院卫生服务功能、引导居民在社区进行首诊为目标，从服务质量和服务成效等方面制定考核指标。从对Z社区医院患者就诊的及时反应性等方面制定服务质量考核指标；
从家庭医生签约服务率、预约门诊率、家庭医生配比等方面制定效率考核指标；
从社区居民对家庭医生的满意度、知晓率等角度制定社会效益的考核指标。
3.以构建居民健康水平指标体系为转变的原则。逐步淡化以门急诊人次为考核指标的数量指标，增加以“慢性病管理率”为代表的反映居民健康水平的指标，以此为抓手，促进家庭医生努力开展有效的健康管理，促使Z 社区医院卫生服务从以诊疗为重心转变到以健康管理为重点的功能转变。
由于该村地处亚热带，降水较多，相对地势较低，河流水量充沛且河道较多，所以如何更好的利用水资源为当地村民服务，以及防止因洪涝灾害造成村民的损失，成为该村水资源利用与水利修建的重点。水电站，是将水能转换为电能的综合工程设施，又称水电厂，一般包括由挡水、泄水建筑物形成的水库和水电站引水系统、发电厂房、机电设备等。水库的高水位水经引水系统流入厂房推动水轮发电机组发出电能，再经升压变压器、开关站和输电线路输入电网。有些水电站除发电所需的建筑物外，还常有为防洪、灌溉、航运等综合利用目的服务的其他建筑物。
4.以体现家庭医生服务内涵为目标的原则。随着国家医改的逐步落地实施，分级诊疗、社区首诊、转诊机制已初见成效，为进一步落实推进社区首诊和转诊机制的运转，家庭医生绩效考核体系设置时须考核相关影响因素。
由于国内家庭医生签约服务要重点突出公益性，因此要充分提高基层公共卫生医疗服务的质量和效率，提高财政资金利用效率，故在设计Z社区医院战略地图时，应以公益性为主线，以医疗服务质量和覆盖面为核心，首先从客户层面着手，确定客户层面基层医疗服务能力得到提升、医药费用得到有效控制两个战略性议题。通过借鉴上海、北京、江苏等已经实施家庭医生签约服务的实践经验，本文从服务质量、医疗费用成本两个角度出发，设计了四个客户层面战略性目标，并以此分别制定了内部流程、财务、学习成长三个方面的战略议题及战略性目标，最终形成了Z 社区医院战略地图，如下页图1所示。
图1 Z社区医院战略地图
根据家庭医生绩效考核体系构建原则，以实现Z 社区医院家庭医生签约服务制度的推广实施、实现Z 社区居民能够享有基本的医疗服务为目标，本文按照上述绘制的Z社区医院战略地图，围绕战略性目标实施途径，对战略性衡量指标的设计进行了逐项研究，并初步建立一套家庭医生服务绩效考核体系。
1.财务维度。
（1）优化Z 社区医疗资源配置，提升家庭医生服务质量，推动家庭医生政策实施。Z 社区医院虽秉承公立医院公益性的原则，但也要维持医院的日常运营和发展才能保障家庭医生签约服务的推广，故在推行家庭医生签约服务的同时，也要保证Z 社区医院的基本运营及未来的发展。业务收入/支出增长率作为一项考核Z 社区医院创收及结余的重要指标，能直观地体现Z社区医院业务收入/支出增长情况，在一定程度上能够反映医院的管理水平及未来发展空间，故在设计绩效考核指标体系时，将该项指标作为考核医院经济状况的指标纳入考核体系。
（2）降低签约居民次均费用。按照国家本轮医改目标，切实解决老百姓看病贵的难题就是其中目标之一，故在设计家庭医生签约服务绩效考核指标时，应按照政策导向研究设计。考虑到家庭医生签约服务主要为门诊业务，结合近年来国家实行的综合绩效考核指标，本文选取了“门诊次均费用增长率”和“门诊次均药品费用增长率”两个考核指标，对“降低签约居民次均费用”的战略目标进行衡量。其中门诊次均费用增长率指标体现了签约服务居民就诊过程中所负担的总的医药费用水平，门诊次均药品费用增长率指标体现了签约服务居民就诊过程中所负担的药品费用水平，门诊次均费用增长率、门诊次均药品费用增长率控制合理（应处于当地同类社区医院合理增长范围内，且不超过上年同期收费水平），直接关乎到家庭医生签约服务实施的社会效益，也与家庭医生本身的公益性原则及本轮医改目标一致。
2.客户维度。
（1）提供基层公共卫生服务。为了实现医疗工作重点下移、资源下沉、实现人人享有基本医疗卫生服务的国家目标，结合Z 社区医院医疗服务能力供给情况，本文设计“服务签约率”和“服务续约率”考核指标，通过考核Z社区居民对家庭医生签约服务的接受程度，从侧面反映Z 社区医院提供基层公共卫生服务的能力及质量。在对Z社区医院基本运营及持续发展能力考核的基础上，为考核Z 社区医院家庭医生签约服务的推广进度，本文选取了最直观的指标——服务签约率，以此反映Z 社区医院家庭医生服务水平是否得到社区居民的认知，以此督促Z 社区医院加强家庭医生的质量和水平管控。通过查看Z社区医院签约记录，可以对Z 社区医院居民家庭医生签约情况进行了解。家庭医生续约率指标是指签约服务居民在服务期满后再次签约所占的比率，是对上一个签约服务期内家庭医生服务质量及满意度的一个总体直接体现。该指标值的高低，直接反映Z 社区医院签约居民对家庭医生的服务满意度和认知度。
（2）针对重点人群提供服务。按照中央全面深化改革领导小组第二十三次会议讲话要求，推进家庭医生签约服务，要优先覆盖相关的老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群。本文设计了“重点人群覆盖率”考核指标，该指标通过考核家庭医生签约服务在相关重点人群中的开展情况，通过统计一定时期内，重点签约居民开展基本医疗、公共卫生各类服务的人次占总签约居民人次的比例，反映家庭医生在Z 社区医院服务认知度，从而体现Z 社区医院推行家庭医生签约服务所带来的“公益性”社会效益。
（3）预约就诊服务效率。为了促进医疗资源下沉，实现人人享有基本医疗服务的战略目标，就要保证家庭医生签约服务落到实处，Z社区居民在享受家庭医生签约服务时，应能体现方便性及高效性，故本文在参考上海、福建等已经开展家庭医生签约服务的省市实施情况，结合Z 社区实际情况，选取了“预约就诊率”“就诊等候时间”对Z 社区医院家庭医生预约就诊服务的效率进行考核。其中预约就诊率指标考核的是家庭医生每月接诊签约居民的预约就诊量占比，反映了已签约的Z 社区签约居民获取的家庭医生服务数量，服务数量体现了家庭医生预约就诊服务效率。就诊等候时间指标通过考核患者就诊等候时间，反映了家庭医生服务的效率，是从服务质量方面反映家庭医生预约就诊服务效率。
（4）提供高质量的医疗服务，满足Z社区签约居民基本医疗需求。在设计“家庭医生提升公益性医疗服务水平”指标的同时，也不应忽视家庭医生签约服务的质量考核指标。但由于医疗质量指标专业性较强，直接对其进行考核，指标较多且不易选取，故选取从家庭医生签约服务的对象——Z 社区签约居民角度出发，设计了“签约居民满意度”“签约居民投诉率”指标来间接反映Z社区家庭医生签约服务的质量。其中签约居民满意度指标是通过电话随访或设计家庭医生服务满意度调查问卷，不定期调查Z 社区医院不同区域的就诊居民人群，对家庭医生的服务进行打分，通过调查居民满意度指标反映Z社区医院家庭医生服务的整体质量情况。签约居民投诉率是直观体现Z社区医院家庭医生服务效果好坏的一项指标，反映的是Z 社区医院家庭医生服务质量及服务水平。通过查看Z社区医院家庭医生的患者记录，考核投诉率，逐项落实责任到个人，并与绩效考核挂钩，能够对家庭医生的服务进行良好的监控。
3.内部流程维度。
（1）促进健康档案建档工作，推动社区首诊、双向转诊机制的运行。开展家庭医生签约服务的宗旨是对社区居民开展有效的健康管理，将“慢性病”控制率等指标纳入健康档案，推动社区首诊、双向转诊机制的运行。本文选取了“慢性病控制率”“健康档案建档率”“社区首诊率”“双向转诊率”四个指标。社区医院主要任务是控制慢性病的发展，慢病控制率可以作为考核Z 社区医院工作质量的一个指标。慢性病控制率为最近一次高血压、糖尿病等慢性病的随访人数占Z 社区医院签约居民人数的比例，按照国家有关规定，该控制率应在50%以上。通过考核该指标，能够间接反映社区家庭医生服务的效果。健康档案建档率从档案信息化管理方面考核Z社区医院的工作效果。健康档案建档率是以Z社区居民健康档案建档户数与Z社区总人口数的比率来衡量。健康档案建档旨在考核Z社区医院实现智能化建档，电子管理的水平。家庭医院签约服务的一大目标是实现分级诊疗、推行基层首诊。家庭签约服务秉承首诊制，故家庭医生服务质量的好坏最直接的一个体现就是Z 社区医院患者首诊是否会选择家庭医生，若社区患者对家庭医生服务质量认知度较高时，一般会优先选择家庭医生首诊，故患者首诊率指标值的高低也是反映家庭医生服务质量的一个重要指标。双向转诊率是协助签约居民开展转诊工作，对转诊前、转诊中一系列过程要有详细的病情描述，包括转诊医院（科室、专家等）、转诊前后联系沟通记录等。
（2）提供有竞争力的薪酬待遇，建立科学的个人绩效考核体系，提供通畅的职业发展平台。在Z 社区家庭医生签约工作中，医生起到核心的作用。没有好的医生，居民不会选择社区医院，家庭医生签约工作难以开展。Z 社区医院要在薪酬待遇、绩效考核、职业发展等方面留住优秀的家庭医生。本文选取了“员工薪酬满意度”“员工流失率”这两个指标进行考核。员工薪酬满意度反映了家庭医生对社区医院提供的薪酬及绩效考核的满意情况。通过设计调查问卷，不定期抽取Z社区医院中部分家庭医生进行调研，以了解Z 社区医院是否提供了家庭医生认可的薪酬待遇水平。员工流失率反映家庭医生队伍的稳定性，是家庭医生签约服务质量和服务效率的重要保障。通过考核员工流失率指标，能够督促Z 社区医院在家庭医生队伍建设中采取积极措施，维持家庭医生队伍的稳定性。
（3）加大对家庭医生政策的宣传，扩大政策的影响力。目前Z 社区很多居民对家庭医生这项政策还不太了解，对其作用存在怀疑。开展家庭医生签约服务的首要任务就是加大政策宣传，扩大家庭医生的影响力，推动广大居民签约家庭医生，故选取“社区居民知晓率”这一指标进行考核。该指标能够直接反映家庭医生签约服务制度在Z社区的宣传推广情况。对Z社区医院家庭医生联系方式和服务内容知晓情况的考核，可以通过电话访谈或调查问卷形式进行，根据访谈等结果，督促Z社区医院投入足够的人力、物力来推动家庭医生签约服务政策的落地执行。
4.学习成长维度。
（1）建立一套求才、育才、用才、留才的管理机制。医生是医院发展的基石，但社区医院面临着医护人员流动性高这一严峻问题，严重制约了社区医院的可持续发展。本文选取了“人员管理制度是否完善”和“员工综合满意度”两个指标来考核社区医院求才、育才、用才、留才的能力。人员管理制度是否完善是指社区医院是否建立完善的人才管理配套制度。《指导意见》指出，只有建立了完善的人员管理制度，才能更好地激励家庭医生开展工作，要完善家庭医生收入分配机制和综合激励政策。同时，也要关注家庭医生对社区医院的综合反馈，即员工综合满意度。这个指标是指家庭医生对工作环境、薪酬待遇、发展晋升渠道等各方面的满意程度，该指标反映家庭医生的工作状态，通过设计调查问卷，不定期抽取Z社区医院中部分家庭医生进行调研。
（2）提供继续教育平台，鼓励员工职称晋升及学历深造。社区医院除了留住人才，更要为其员工提供继续教育平台，鼓励员工职称晋升及学历深造，帮助员工提升自我，从而加强医院的综合竞争力。本文选取了“员工培训次数”“职称晋升人数”“学历提升人数”三个指标进行考核。员工培训次数是家庭医生后续教育数量的反映指标之一，通过查阅考核期间内Z 社区医院对家庭医生的培训记录，统计家庭医生在后续工作中接受的持续教育情况，可以了解家庭医生通过后续培训储备获得的知识、技能情况，保证具备执行家庭医生签约服务的知识技能。职称晋升人数是家庭医生素质的一种体现形式，通过考核家庭医生的职称评聘情况，一方面体现家庭医生队伍素质状况，另一方面也是督促Z社区医院为家庭医生职称评聘提供条件。学历提升人数是家庭医生队伍建设的重要影响因素，家庭医生学历提升的人数越多，提升幅度越大，说明Z 社区医院家庭医生后续教育越到位，家庭医生的整体队伍能力越强，为Z社区医院签约服务居民提供更高质量的医疗服务。
（3）发表论文及申报课题情况，获得荣誉情况。社区医院除了加强员工后续教育的职责之外，还要鼓励员工进行课题研究、激励新技术、新业务的开展等。通过“论文发表数”和“课题申报数”来考核发表论文及申报课题情况。Z社区医院作为基层医疗机构，主要功能是为社区居民提供日常基本的医疗服务，家庭医生的主要职能也应围绕社区签约居民医疗服务需求开展医疗工作。但家庭医生作为一线基层医疗工作者，在做好基本医疗服务的同时，也需要加强自身能力建设，鼓励社区医院为有能力及需要的家庭医生提供一个良好的发展平台。课题申报数这一指标的设计初衷是鼓励家庭医生积极申报各个层面的课题，一方面是为了树立社区医院声誉，另一方面也是鼓励家庭医生多争取外部资金支持家庭医生队伍建设。除了发表论文和申报课题情况，还需要关注员工取得荣誉情况，即获得奖章、奖状数这一指标。Z社区医院可通过鼓励家庭医生多参与比赛、竞赛、评选等活动，获得奖项后在一定程度上提升了医院的知名度，同时也对社区医院进行了免费宣传。
综上研究分析，本文围绕Z 社区医院家庭医生签约服务的战略性目标，初步建立了一套符合Z 社区医院目标的战略性衡量指标体系，具体如表1所示。
表1 Z社区医院平衡计分卡分析
根据Z社区情况，为构建家庭医生绩效评价体系，本文在设计上述战略性衡量指标时，坚持以发挥家庭医生的价值最大化为结果导向，围绕引导医疗资源下沉、发挥Z社区医疗资源效用、实施健康管理而设计。指标体系涵盖经济社会效益、医疗服务质量和成效、后续培养等各项核心考核指标，充分体现注重服务效果和满意度的双重评价原则，也与目前我国各大城市推行的家庭医生服务理念一致。
本文针对Z社区医院设定的一套绩效考核指标体系旨在能够引导家庭医生签约服务工作，为我国其他地区家庭医生签约服务的实施提供了借鉴。由于家庭医生签约服务工作在我国各地区开展情况和资源配置不尽相同，存在一定差异，考核指标的权重不应盲目地照搬其他地区的具体做法，而应根据当地家庭医生签约服务开展的阶段和工作重点来设立。该指标体系的权重因地区不同应该如何设立、因开展情况应该如何调整，是下一阶段研究的重点内容。
此外，本文就推进国内家庭医生签约服务工作提出以下建议：一是目前国内家庭医生人才缺口很大，为了提高家庭医生的工作能力和工作质量，建议政府出台相关配套政策，引导社区医院加快人员培训和人才培养，以适应当前工作任务和要求；
二是当前国内医疗信息系统孤岛现象仍较明显，建议相关部门指导社区医院信息化建设，加快实现信息互联互通，为进一步制定家庭医生工作质量和效果的考核工具夯实基础；
三是加快落实政府部门出台的家庭医生签约服务政策，建议考核部门将家庭医生签约服务绩效考核评价结果与财政基本公共卫生经费拨款相挂钩，与社区医院家庭医生签约团队和家庭医生个人奖惩相结合，从而形成长效激励。
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