小儿急性阑尾炎诊断与治疗的研究进展

王一心 李革

[摘要] 急性阑尾炎作为儿童常见的急性腹痛病因，其解剖生理、发病机制与成人多有区别。儿童急性阑尾炎发生时，病情进展迅速，症状及体征不典型，加之儿童沟通表达能力较成年人欠缺，极易与其他急腹症混淆，导致诊疗延误，引发阑尾化脓穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症，对患儿生命安全产生威胁。因此，小儿急性阑尾炎及早准确的诊断治疗对其愈后有重要作用。近年来，内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）广泛应用于临床急性阑尾炎患儿的诊断及治疗，具有显著的优势。本文对儿童急性阑尾炎的诊断、治疗，结合内镜下逆行阑尾炎治疗术的最新应用进展进行综述。

[关键词] 急性阑尾炎；
儿童；
诊断；
内镜下逆行阑尾炎治疗术

[中图分类号] R656.8      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.024

急性腹痛可由多种疾病导致，约占急诊科就诊总病例数的7%～10%[1]。急性阑尾炎是导致患儿发生急性腹痛的常见疾病之一，也是小儿外科急腹症常见疾病。与成年人不同，儿童阑尾管壁薄，肌层少，发生炎症时，炎症易穿透较薄的阑尾管壁引起阑尾穿孔；
加之儿童大网膜发育尚不完全，无法完全覆盖阑尾，一旦发生阑尾穿孔，极易导致弥漫性腹膜炎，出现全身中毒性症状，引发休克，危及患儿的生命[2]。因此，对小儿急性阑尾炎应尽早明确诊断，予以及时有效的治疗。

1  诊断

1.1  体格检查

急性阑尾炎的主要临床表现为转移性的右下腹疼痛，可同时伴有发热、恶心、呕吐等症状。年长儿通过详细询问病史及体格检查，通常可对病情加以判断。但在年幼儿中，由于阑尾位置不定，体征可表现为不典型的易激惹、腹胀及腹部包块等，且患儿的表达能力有限，难以提供准确有效的病史，误诊、漏诊率较高[3]。

1.2  急性阑尾炎评分系统

目前，急性阑尾炎常用的评分系统有Alvarado评分系统、阑尾炎炎症反应评分系统和儿童阑尾炎评分系统。三种评分系统均是在患儿症状、体征及实验室检查基础上，对患儿情况进行综合评估。评分系统作为简单高效的诊疗工具，可为急性阑尾炎病情的诊断及治疗提供重要参考；
但也有一些学者认为，目前这些评分系统无法被广泛应用[4-5]。任何一个评分系统都有一定的局限性，需要医师结合患儿其他病史、查体及辅助检查等情况综合判断。

1.3  实验室检查

多数阑尾炎患儿的白细胞计数会有不同程度升高，白细胞对急性阑尾炎的特异性为32%～82%、敏感度为65%～85%[6]。白细胞水平越高，机体感染越严重，但也有少数患儿的白细胞并未升高，故不能单纯依靠血常规判断病情轻重。一项前瞻性研究表明白细胞计数、C反应蛋白水平与阑尾炎的严重程度有关，且C反应蛋白与复杂性阑尾炎有较大的关联性[7]。C反应蛋白是一种非特异性急性时相的反应蛋白，在全身炎症反应早期迅速升高，可反映组织损伤状况与炎症，组织损伤越严重，升高幅度越大，在病理状态恢复后，可迅速降至正常水平[8]。C反应蛋白变化可早于白细胞，敏感度较高[9]。

尿常规可反映機体的炎症情况，对小儿急性阑尾炎的诊断有确切的价值。目前主要通过尿液酸碱度、透明度、尿中红细胞及白细胞计数、蛋白质含量等检测结果对急性阑尾炎做初步判断。多项研究表明，C反应蛋白对小儿急性阑尾炎的检测准确率（95.74%～97.5%）高于尿常规（77.2%～82.92%）[10-12]。

1.4  影像学检查

超声检查具有无创、经济且广泛的特点，常作为影像学检查的首选。在超声下，急性阑尾炎主要表现为阑尾增粗或粪石堵塞。主要征象有阑尾增粗肿胀、阑尾直径>6mm、横断面呈“腊肠”状、纵断面呈“同心圆”状、阑尾壁常有血流增多；
阑尾回声中断、回声增强、浆膜不光滑、黏膜毛糙等表现，也可提示阑尾炎[13]。另外，若彩超发现回盲部无回声暗区或阑尾周围存在边界不清、形态不规则的不均匀包块，则提示阑尾周围脓肿[14]。常规行超声检查有助于降低阑尾穿孔等并发症的发生率及阑尾阴性切除率[15]。如超声检查不典型，只有游离液体、淋巴结异常或紧邻肠道异常等非特异性征象时，建议进一步行CT检查，以辅助证实急性阑尾炎诊断[16]。当CT检查发现阑尾增粗肿大（直径>6mm）、积气、积液或可见粪石等直接征象，或发现盲肠壁水肿增厚、阑尾周围积液、阑尾周围脂肪组织密度升高、阑尾管壁增厚等间接征象时，均可辅助诊断急性阑尾炎。

1.5  内镜下逆行阑尾炎治疗术

内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）通过内镜逆行至阑尾，直观观察阑尾是否存在充血肿胀、粪石阻塞等，对急性阑尾炎的明确诊断有重要作用。ERAT不仅具有无创性特点，而且能发现其他潜在的肠道疾病。近年来，随着ERAT的发展与完善，越来越多的医师选择利用ERAT对急性阑尾炎患儿进行诊治。

2  治疗

目前，急性阑尾炎的治疗方式主要有三种，一是保守治疗，二是手术治疗，三是ERAT。

2.1  保守治疗

阑尾炎是一种感染性疾病，抗生素治疗急性阑尾炎是一种接受度较高的治疗方式，对大多数无明显并发症的急性阑尾炎患儿可考虑行非手术治疗，降低患儿发病率与治疗成本[17]。急性阑尾炎多为混合性感染，选择抗生素时应兼顾需氧菌及厌氧菌，国内多联合应用头孢三代及甲硝唑。儿童阑尾炎病情进展快且不易局限，保守治疗周期长，易复发，易引起阑尾穿孔，导致急性弥漫性腹膜炎，故临床对感染较重、病情较复杂的急性阑尾炎患儿多建议行手术等明确精准的治疗方式。

2.2  手术治疗

经右下腹斜切口，行阑尾切除术为急性阑尾炎的主要术式。传统阑尾炎切除术切口大，术后感染、腹腔脓肿及黏连性肠梗阻等并发症的发生率较高，且术后疼痛剧烈，患儿不易配合活动，胃肠功能恢复慢，患儿及家长满意度较差，现已被腹腔镜下阑尾切除术取代。腹腔镜下阑尾切除术能够充分观察腹腔情况，有利于准确判断病情，直观观察和处理阑尾合并的其他情况，切除的阑尾通过Trocar通道移出腹腔，减少对切口的污染，术后感染等并发症的发生率大大降低[18]。微创手术对患儿胃肠道影响较小，患儿术后恢复快，住院时间短，创口愈合后较美观，患儿及家长接受度高。

2.3  ERAT

ERAT是在X线下应用内镜对阑尾进行冲洗、取石、支架植入等操作。ERAT的突出优势是通过内镜，直视观察阑尾是否存在充血肿胀、脓肿形成、粪石梗阻等情况，在不切除阑尾的条件下，达到治愈的效果。ERAT主要适用于炎症局限、生命体征平稳的急性单纯性阑尾炎患儿；
对阑尾已穿孔、炎症已扩散及有明显的压痛、反跳痛及肌紧张的患儿，则不应行ERAT治疗[19]。目前，越来越多的学者已将此技术应用于小儿急性阑尾炎的治疗。徐俊杰等[20]采用ERAT对64例阑尾炎患儿进行诊断与治疗，其中确诊62例为急性阑尾炎，插管成功率96.9%，随即行内镜下冲洗、取石及支架植入等治疗，总有效率95.2%；
在纳入研究的64例患儿中，出现5例患儿出血、1例患儿阑尾穿孔、1例患儿腹腔脓肿扩散。王光福等[21]对84例患儿行ERAT与腹腔镜阑尾切除术对比治疗后发现，ERAT治疗急性非穿孔性小儿阑尾炎的手术时间、住院时间、术后恢复时间等均优于腹腔镜。贾培丽等[22]将纳入的急性非复杂性阑尾炎患儿（60例）分为ERAT组与腹腔镜阑尾切除术组，分别比较两组患儿的手术时间、住院时间、术后外周血白细胞计数、术后进食时间、住院费用等，上述指标差异均有统计学意义；
患儿无消化道出血及其他内镜相关并发症发生；
在随访的7～20个月中，仅2例患儿阑尾炎复发。治疗并发症主要有出血、穿孔及脓肿扩散、阑尾炎复发等。

ERAT一般是在X线下进行，患儿家长担心辐射问题。Kang等[23]提出，应用超声波技术引导ERAT的完成，即改良ERAT（modified endoscopic retrograde appendicitis therapy，mERAT）。在临床实践研究中，纳入的83例儿童随机分配为mERAT组（36例）与抗生素组（47例），研究显示mERAT组患儿成功率100.0%，抗生素组成功率80.9%；
其中，9例抗生素组患儿因治疗效果不佳，转而应用mERAT治疗；
mERAT组治疗患儿的中位出院时间明显短于抗生素组。Kang等[24]将mERAT应用于30例阑尾相关慢性腹痛患儿的治疗中，70%的患儿术中从阑尾腔中冲洗出粪渣及粪石；
对29例患儿进行随访，93%的患儿腹痛症状完全消失。在一项单中心回顾性研究中，应用mERAT治疗152例患儿，研究结果显示，阑尾插管成功率98.03%，支架置入率82.55%，治疗有效率97.99%[25]。因此mERAT可在ERAT明确诊断治疗基础上，避免射线对患儿造成损伤，更加安全有效地为急性阑尾炎患儿提供治疗。

综上，儿童急性阑尾炎的发病症状和生命体征并不典型，尽早准确的诊断及积极有效的治疗关系到患儿的生命安全。在临床工作中一定要提高警惕，对因急性腹痛就诊的患儿，要仔细询问病史、认真查体，结合必要的辅助检查，力争在最短的时间内对其病情做出准确判断，选择最佳治疗方案。ERAT的应用已超过10年，其安全性、有效性已得到证实。ERAT具有无创、高效等优点，现已被逐步推广，成为一项安全成熟的技术。随着此项技术的不断进步及患儿家长对其疗效的认可，ERAT将在儿童急性阑尾炎的诊断及治疗方面带给更多家庭帮助。

[参考文献]

BAGŁAJ M， RYSIAKIEWICZ J， RYSIAKIEWICZ K. Acute appendicitis in children under 3 years of age. Diagnostic and therapeutic problems[J]. Med Wieku Rozwoj， 2012， 16（2）： 154–161. GREGORY S， KUNTZ K， SAINFORT F， et al. Cost-effectiveness of integrating a clinical decision rule and staged imaging protocol for diagnosis of appendicitis[J]. Value Health， 2016， 19（1）： 28–35.

（收稿日期：2022–09–19）

（修回日期：2022–10–22）

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