误诊为结核性脑膜炎的急性出血性白质脑炎1例

莫圣龙 郭苏婵 黄珍珍 冯科宇 商敬伟 简崇东

【关键词】 急性出血性白质脑炎；
临床特点；
病理表现；
误诊

中图分类号：R742   文献标志码：B   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.016

急性出血性白质脑炎（acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE）又称急性出血坏死性脑脊髓炎，是一种病情凶险的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，多认为是急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）的暴发型。其起病急骤，病情凶险，病死率高。早期正确诊断和积极治疗，可获得较好的治疗效果及预后。现报告1例AHLE，探讨该病的发病机制、临床特征和治疗。

1 病例介绍

67岁女性患者，于2021年10月26日无诱因出现头痛、呕吐，呕吐胃内容物。

10月29日病情加重，出现意识障碍，至当地医院就诊，诊断“①Ⅱ型呼吸衰竭；
②肺炎；
③脑膜炎？”。予气管插管、抗病毒、脱水降颅压等对症治疗未见好转；
11月1日转至我院，行头肺CT后以“①脑膜炎？②细菌性肺炎”收入我科。近期无疫苗接种史，既往有风湿性关节炎病史。神经科查体：中度昏迷，GCS评分3分，言语、对答、高级神经功能检查不能配合，额纹、鼻唇沟对称，双侧瞳孔直径约2.5 mm，对光反射迟钝，四肢肌张力正常，肌力检查不能配合，四肢腱反射（++），病理征阴性，脑膜刺激征阴性；
疼痛刺激无反应，自主神经检查不能配合；
听诊双肺呼吸音粗，两肺闻及少量湿啰音，心腹检查无异常。

入院后行肺部CT示两肺下叶及右肺中叶炎症、双侧筛窦及右侧上颌窦炎症；
颅脑CT平扫无异常。因存在呼吸系统感染，不排除病毒性脑炎可能，给予更昔洛韦抗病毒治疗。查血白细胞8.47×109/L，中性粒细胞数7.92×109/L，中性粒细胞百分比93.50%；
超敏C反应蛋白：89.87 mg/L；
降钙素原：1.39 ng/mL；
血沉：120 mm/h。11月4日脑脊液：压力160 mmH2O，淡红色混浊，潘氏试验阳性，有核细胞199.00×106/L，红细胞 18.00×109/L，淋巴细胞比例87.00%，葡萄糖6.46 mmol/L，氯110 mmol/L，蛋白定量2.451 g/L，乳酸5.58 mmol/L，微生物检测阴性；
11月6日复查脑脊液无明显变化，复查肺部CT：右肺中叶病变较前吸收，两肺下叶病灶增多。患者仍处中度昏迷状态，因患者多午后低热，结合脑脊液结果，请感染科会诊后，考虑结核性脑膜炎予四联抗结核药物治疗。11月10日脑脊液：黄色半透明，潘氏试验阳性，有核细胞19.00×106/L，红细胞1000.00×1012/L，淋巴细胞比例84.20%，葡萄糖 4.78 mmol/L，氯102.80 mmol/L，蛋白定量2.70 g/L，乳酸4.35 mmol/L，微生物检测阴性。因患者不能脱离呼吸机辅助呼吸，至11月10日尝试脱机后完善头颅MRI检查，示颅内多发病灶，考虑ADEM（见图1），脑电图：①中度异常EEG；
②异常BEAM。诊断：ADEM。停止抗结核治疗，予1.0 g甲泼尼龙冲击治疗。外院专家会诊考虑患者发病前有呼吸系统感染，发病后以头痛、呕吐、意识障碍为主，发病急，病情重；
多次脑脊液呈淡红色，以淋巴细胞为主，血沉快；
MR提示大脑半球、脑干、小脑、脊髓多部位病变；
诊断为AHLE。治疗遂辅以人免疫球蛋白0.4 g/kg，后加用吗替麦考和环磷酰胺加强免疫抑制治疗。11月21日复查头颅MRI，颅内异常信号较前吸收（见图2）；
11月23日拔除气管插管，呼吸功能恢复；
两侧下肢疼痛刺激有反应，治疗有效。11月24日家属要求出院。临床上最终诊断为AHLE。

2 讨  论

AHLE的致病机制仍不清楚，50%～75%的患者发病前有病毒或细菌感染史或疫苗（如狂犬疫苗）接种史，约有19%患者发病前存在非特异性上呼吸道感染，约12%存在自身免疫性相关疾病［1］。AHLE被认为是由感染性蛋白质或免疫应答引起的，由感染因子与髓鞘碱性蛋白质发生免疫反应，导致T细胞激活、炎症级联反應，造成髓鞘自身免疫性破坏［2］。

AHLE患者以20～50岁的青壮年为主，鲜有老年患者；
发病前多有呼吸系统感染，临床表现为突发高热、头痛、颈项强直，随后出现偏瘫、癫痫等局灶性神经系统症状，恶化可出现烦躁不安、定向力障碍，甚至意识迷糊和昏迷。查体可有脑膜刺激征，脑神经损害少见，四肢腱反射低下或消失，可有病理征。此外，有多种不典型表现，如以胼胝体假性肿瘤病变为首发表现［3］，或以全身性癫痫发作、嗜睡为主要表现却无局灶性神经系统体征［4］；
还有类似单纯疱疹性脑炎、败血症脑病等症状［5］。

AHLE患者白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，炎症标志物如C反应蛋白、降钙素原等亦升高。脑脊液见颅内压升高，蛋白增高，红细胞、细胞计数改变和中性粒细胞增多，以IgG增高为主，可见寡克隆带，培养结果常为阴性［6］。脑电图常为弥漫性慢活动，无癫痫波。头颅CT示无异常或脑水肿和颅内高压，白质呈弥散多灶性片状低密度区，急性期可呈增强效应。头颅MRI提示融合白质病变伴明显水肿、占位和瘀点出血，脑实质内出血是区分AHLE和ADEM 有利的证据［1］。T1WI表现为脑水肿和颅内高压，呈多灶性低密度灶，分布于后额部、顶叶或颞叶白质，鲜少累计基底节，部分病灶可融合成片，可有占位效应和瘀点出血。T2WI表现为多灶性白质高信号，可见多发斑点状低信号，提示不同阶段出血。MRI难以区分ADEM与AHLE，AHLE确诊依靠脑组织病理活检。AHLE病理表现为大脑肿胀，白质区点状或环形弥漫性出血性坏死，可融合成片；
静脉周围脱髓鞘改变，有中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润。镜下见小血管出血性坏死，毛细血管周围有红细胞外渗；
小静脉血管壁或周围有纤维素渗出或坏死，坏死区可无出血，斑点状出血可融合成血肿；
血管周围的白细胞以中性粒细胞为主，浸润并形成袖套；
血管周围有小胶质细胞灶［7］。因此，AHLE的典型病理特征是弥散性坏死和血管周围出血。

AHLE尚无特效治疗方法，临床上予足量皮质类固醇激素，主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以减轻脑水肿，抑制炎性脱髓鞘；
积极控制颅内压，有时可用脑室外引流或减压性颅骨切除术；
可考虑用丙种球蛋白或加用免疫抑制剂环磷酰胺和利妥昔单抗加强疗效，有证据表明注射免疫球蛋白后病情显著改善［8］；
血浆置换也是治疗方式之一，且疗效较好［9］。同时辅以对症支持治疗。

本例患者入院时肺部CT示病前有呼吸系统感染，且以头痛、呕吐、意识障碍为主要症状，进行性加重。根据临床表现误诊为结核性脑膜炎，抗结核治疗无效；
后经颅脑MRI检查提示为ADEM，结合起病急骤、进展迅猛的特点，诊断为AHLE。遗憾的是未行脑组织病理活检。患者入院后给予降温、降颅压、减轻脑水肿等对症治疗，延缓了病情进展，确诊后给予激素冲击及免疫治疗，患者出院时呼吸功能已恢复，治疗有效。因此，对于类似病情患者应及早行头颅MRI及脑组织病理活检确诊，尽早展开相应治疗，可获得较好的治疗效果，改善患者预后。

参 考 文 献

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［4］  DUGGAL N，AHMED I，DUGGAL N.Acute hemorrhagic leukoencephalitis associated with autoimmune myopathy［J］.J Vasc Interv Neurol，2014，7（4）：19-22.

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［6］  VARADAN B，SHANKAR A，RAJAKUMAR A，et al.Acute hemorrhagic leukoencephalitis in a COVID-19 patient—a case report with literature review［J］.Neuroradiology，2021，63（5）：653-661.

［7］  DOS SANTOS M P，MARTIN J，WOULFE J，et al.Autopsy-proven acute hemorrhagic leukoencephalitis in an elderly patient［J］.Can J Neurol Sci，2014，41（1）：99-102.

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（收稿日期：2022-04-21 修回日期：2022-07-17）

（編辑：梁明佩）

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