2023年房屋拆迁行政复议申请书(21篇)

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房屋拆迁行政复议申请书篇一

委托代理人：_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________

被申请人：_________________名称_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名称)___________________住所________________

委托代理人：_________________姓名________________住所(联系地址)________________-

(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为)，于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。

申请人请求：________________

_________年________月______日

房屋拆迁行政复议申请书篇二

尊敬的校领导、班主任老师：

我是xx届专业的学生，名字叫，学号是。本人曾在________年____月份因为违反了学校的规章制度。学校根据第x条第x款规定，给予我相应的严重警告处分。

经过这几个月的时间来的深刻反思，我为自己当时一时贪玩的不理智行为深深感到内疚、追悔莫及，并对自己思想上的错误根源进行深挖细找，认清了违纪造成的严重后果。之所以发生违纪事件，是本人平时学习不够、要求不严、思想觉悟不高。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。没有纪律观念和集体观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。所以这几个月来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的学生的。“吃一堑、长一智”，今后我一定要和同学、班干部以及学校社会加强沟通。保证今后不再出现类似违反校纪校规的情况。

之后，我也与班主任沟通他也没有怎么批评我，而是鼓励我，希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误。在与领导老师的交谈之后，我不仅认识到了我犯的错误，还懂得了我后面该怎么去做。事实上，这几个月来，我也按老师们的希望在努力着。首先，思想上，不断加强自己的修养，提升思想认识。与时俱进，了解社会发展动态，认识社会发展趋势。作为中专生，刚刚进校的学生，我要让自己知道以后要如何的去认真学习。好对以后自己出社会，为社会做一份有用的贡献。

如今我已没有旷课，偶尔因点事情迟到。但是我已经尽了自己的努力了。

以上是我在这几个月来的主要表现，希望领导老师审查。并恳请学校领导老师准予取消处分。我非常感谢老师和学生会干部对我所犯错误的及时指正，我保证今后不会再有类似行为发生在我身上，希望老师和同学们在今后的工作、生活、工作中多多帮助我，帮助我克服我的缺点，改正我的错误。为了挖掘我思想上的错误根源，我在此进行了十分深刻的反思和检讨。也真心地希望我能够得到改正的机会。请老师和同学们多多监督我。

相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师可以原谅我的错误。

由于本人今后人生的道路还很长，“惩前毖后，治病救人”，在此特申请学校撤销本人的严重警告处分，给我一次改过自新的机会。

特此申请，望早日批准为盼!

此致

敬礼!

申请人：

________年____月____日

房屋拆迁行政复议申请书篇三

申请人：_________________律师事务所张__________律师。

通讯地址：_________________

电话：_________________

申请事项：对犯罪嫌疑人方__________申请取保候审。

事实和理由：

犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公众存款一案，于_____年_____月_____日经昌平区人民检察院批准逮捕，现羁押于昌平区看守所。

我受方__________委托担任方__________辩护人。

查方__________已经被羁押___个月又___天，已经超过法定的羁押期限。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第64条、第95条的规定，特为其提出申请取保候审，

请予批准。

此致

____________人民检察院

申请人：_________________(签名)

律师事务所(章)

__________年__________月__________日

房屋拆迁行政复议申请书篇四

申请人：_________________深圳市________________有限公司

法定代表人：______________职务：______________单位住所：_____________

申请事项：_________________申请退还保证金。

事实与理由：_________________申请人公司于_______________年_____月_____日向________________法院，账号________________，________________营业部”缴纳(_____________)_______________字第_______________号保证金，共计_______________元，并于同日收到_______________人民法院开具的编号为“_________________”案款收据一份。(见复印件)_____________年_____月_____日，申请人向法院提交了续封申请，并收到了(_____________)_____________字第_______________号保全裁定书，冻结期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(见复印件)_____________年_____月__________日，申请人向法院提交了强制执行申请，执行案号为(_____________)_____________执字第_____________号。因案件终审判决生效并已进入强制执行程序，特向法院申请退回保证金。

退还保证金账号：________________，

户名：______________

开户行及地址：_________________

特此申请。

此致

_____________人民法院

_____________年_____月__________日

房屋拆迁行政复议申请书篇五

“诚信或者忠诚，并不机械地等于终身服务于一家公司。人和企业都在时刻的改变着，对于企业而言，随着公司的发展变迁，过去适合的员工未来可能不再适合他的职位;对于个人来说，一个公司过去可能是他最佳的选项择，随着时间的流逝，现在可能已经无法激发他最大限度地发挥他的激情和才干。”

当我在凌晨三点读到这段话时，心里面感慨万千，久不能眠。。。。于是我打开电脑，给您写了这封辞呈。

去年底开始，去与留这二字，在我心里一直反复。直到我想到了这句话“当您在很难作出选择的时候，您必须尊重发自你内心的声音”。当初进入公司时您对我的满怀期许。而我自持在外企呆过，做事条理清晰，对自已充满信心，看不到自已的短处。想起这些至今令我汗颜。

记得当时我在工作上遇到困难与挫折，我与我夫人商量准备离开公司时。我夫人一句意味深长的话让我留了下来。她说：“您先呆着看看，有的时候坏事它也末必是坏事”。我现在得感激她，因为现在看来，她的话是对的。是她的这句话，使我在工作之余每天都在反省自已的不足之处，并想办法加以弥补。我终于明白了一个道理，一个人在反省中不断完善和超越自我是多么的重要。

it是一个技术性很强的行业，个人曾经历过一个又一个开发工具从受到大家的追捧到被冷落。最后我发现，我应抓住其中的一些基础的，和永恒的不变因素，即便人人都有权力去选择他感兴趣的部分。因此我努力的找到了自已的兴趣与擅长。并不断努力的学习。

在这三年的工作时间里曾经有过的激情，迷惘，彷徨，和温暖，感悟，奋进。父亲交给我的坚毅，诚实的心态使我在这些过程中坚难的走了过来，并在工作中，生活中不断的修正自已，努力的提高自已的认识。我也并因此而重拾生活的信心。

回首过去,当我想到“要有足够的胸怀来接受你不能改变的事情,要有足够的勇气来改变你能改变的事情,要有足够的智慧来区分二者的不同.”时,我恍然大悟,原来是因为自已的胸怀不够.人生无法重来,但是可以随时重新来,我有选择的权力……

曾记起研究开发部的朝气，热情。技术工程部的和谐，沉稳，责任。这些都给我留下难以磨灭的印象，它已深深的印在我的脑海里，也必将让我时常想起一起共事过的各位同仁。

最后我发自内心地感谢和一起工作过的同仁，我曾经和他们度过了一段非常快乐的，令我难忘的时光。

感谢您这几年来对我的厚爱，对我自身存在缺点的包容，以及对我在工作中所犯错误的指正。您那颗正直的心，满怀激情的人生态度、宽广的胸怀、机敏的处事方式、必将令我受用终身。

也正因此，我祝愿您，您也必将用您的智慧引领公司走向一个更加高远的，全新的末来……

房屋拆迁行政复议申请书篇六

申请人：______________,性别，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________号，系________________职工。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

_____________年_____月_____日_____________时左右，申请人在从事单位_______________中，被_____________伤，经_______________市劳动局认定为工伤。申请人被送往_____________医院治疗，医生诊断为：________________等。在_____________医院住院治疗__________天，于_____________年__________月__________日出院。申请人由于身体__________遭受创伤，已经失去了劳动能力，_____________生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

_________________劳动能力鉴定委员会

申请人：______________

_________________年__________月__________日

房屋拆迁行政复议申请书篇七

尊敬的领导：_________________

本人于_____年_____月_____日与公司签订为期一年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下：_________________

一、日常工作作为一名行政人员，每天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的能力学识还有一定距离，我将从多方面努力，进一步提高自身能力，以积极的心态面对每天的工作。

二、存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要表现在：_________________经验不足，在一些工作细节上还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。

今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

房屋拆迁行政复议申请书篇八

申请人：_________________有限公司，住所地：_________________号。组织机构代码：______________。

法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。

申请事项

请求贵院依法将_________撤出失信被执行人名单。

事实与理由

申请人与________________银行有限公司借款合同纠纷一案，__________银行有限公司已就该案申请强制执行。申请人已就该案与申请人________________银行股份有限公司就该案达成和解，由申请人承担相应的清偿义务，___________公司股东__________承担连带责任。因此，申请人申请将撤出失信被执行人名单。

综上所述，特依据法律之规定，提出本申请，望予以准许。

此致

________人民法院

申请人：_________________

_______年_______月_______日

房屋拆迁行政复议申请书篇九

申请人：_________________

被申请人：________________

申请行政复议的请求：

请求撤销编号no：_________________的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》事实和理由：_____年_____月_____日(星期日)中午12时08分许，本人将车牌为鲁_____________车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：_________________“驾驶证，行车证，有保险吗?”本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，运输行政复议申请书民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。(另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳(该民警原话：南边交不了，向北边交去)。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。)

此致

_____________

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

房屋拆迁行政复议申请书篇十

尊敬的各位领导：

您们好，国际学院12级英语本科(学前教育方向)02班是一个班风正，学习气氛浓郁的优秀班集体，经过了短短的大一第一学期，由辅导员阎*强老师和一支求真务实、全心全意服务同学们的高效班委领导，由全班同学共同努力下获得了“先进班集体”和“先进团支部”称号。

在入校半年以来，我们班由一开始的羞涩陌生转变为一个活泼开朗、积极向上的团体，我们班先后参加了新生歌手大赛、“外研社杯”全国大学生英语演讲大赛、“思源好声音”新生歌手大赛、辩论赛、冬季长跑比赛、12级英语绕口令大赛，得到了不错的成绩;班委举行的12级国际学院拔河、跳大绳比赛，团结的我们取得了两个第一的好成绩;团委主办了冬至包饺子活动，还在圣诞晚会上带领同学们表演了一支爵士舞蹈。丰富的课余活动让我们更具凝聚力，增强了我们的集体荣誉感，提升了我们每个人的整体素质!

思源学院国际学院的天空是广阔的，本班是一个充满活力的集体，也是46名同学永远为之骄傲的团队，我们认为一个班集体的的进步和学院学校的发展一样，优良的学风、班风必定会给学生创造更好的环境。作为本次参评的一个集体，我们班级有信心在学院中树立榜样，我们会用最绚烂的青春来点亮美丽的人生，为国际学院的发展谱写辉煌篇章。

申请班级：xx年级xx班

申请时间：20xx年x月x日

房屋拆迁行政复议申请书篇十一

报账申请

尊敬的领导：

你好！

技术部员工于20__年5月26日自驾到成都*瑞学习雕刻机技术，来回总公里数为82公里。申请油费报销！

员工：

20__年5月27日

房屋拆迁行政复议申请书篇十二

申请人：____________________，男，汉族，_____年____月_____日生，住___________________________

被申请人：____________________，男，汉族，______岁，住__________省__________县城

被申请人：____________________，男，汉族，________岁，住__________省__________县城

申请事项：

事实与理由：

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

房屋拆迁行政复议申请书篇十三

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：_________________

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：_________________(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________县人民法院(20__)_____字第__________号民事判决书1份。

房屋拆迁行政复议申请书篇十四

申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂alg(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

×年×月××日

房屋拆迁行政复议申请书篇十五

______人民法院：

你院受理的__________诉____________离婚一案，我要求不公开审理。其理由是：

第一、本案中涉及某种难以明言的隐私问题;

第二、本人在当地朋友较多，张扬开去未免难堪;

第三、双方父母均不同意离婚，公开审理难免他们到法庭无理取闹，影响法庭的调查审理;

为此，根据《民事诉讼法》第一百二十条第二款的规定，特向你院提出不公开审理的申请，请予审查批准。

申请人：__________________

_________年______月______日

房屋拆迁行政复议申请书篇十六

_________县民政局：

我叫_________，女，汉族，农民，现年47岁，家住_________县_________镇_________村，家庭其他成员4人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，_________年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费1000多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围，没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行：第一次手术是_________年6月18日，手术费用7500多元;第二次手术是7月3日，手术费用6900多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，农村合作医疗仅仅报销_________多元，目前还在不断服药治疗。因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们家无力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向_________县民政局申请医疗救助。望被救助为谢!

此致

敬礼!

签名：

时间：20_________年_________月_________日

房屋拆迁行政复议申请书篇十七

海关审核意见申请编号：_________________送达日期：_________________初审意见：_________________初审日期：_________________复核意见：_________________复核日期：_________________审批意见：_________________审批日期：_________________

一、申请人情况

1、申请人名称/姓名：_________________

2、申请人英文名称：_________________

3、注册国(地区)/国籍：_________________

4、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________

5、注册地址/住址：_________________

6、法定代表人姓名(申请人为自然人的不填)：_________________

二、联系人情况

7、姓名：_________________代理人

8、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________

9、联系人单位及部门：_________________

10、通讯地址：_________________

邮政编码：_________________

11、联系人电话：_________________

12、联系人传真：_________________

13、联系人手机号：_________________

14、联系人电子邮箱：_________________

15、备注：_________________

三、商标注册情况

16、商标名称：_________________

17、商标注册号：_________________

18、商标注册机关：_________________商标局：_________________世界知识产权组织：_________________

19、注册有效期：_________________

自年月日至年月日

20、商标注册类别：_________________

21、核定使用商品：_________________

22、曾经被认定为驰名商标：_________________

认定日期：_________________

认定机关：_________________

23、备注：_________________

房屋拆迁行政复议申请书篇十八

尊敬的各位领导：

自________年____月进入工商银行这个大家庭以来，我有幸得到了单位领导及同事们的倾心指导及热情帮助，使我我学到了很多知识。非常感激领导给予了我这样的机会在良好的环境中工作和学习。

虽然对单位的一些基础的业务知识及专业知识已经基本掌握，但俗话说“学无止境”，有很多方面还是需要不断学习。提出辞职我想了很久，鉴于我个人的兴趣偏好和能力等原因的考虑，要在单位自我提升及成长为独挡一面的能手，处于现有的环境下可能很难。我自己也意识到了自己个性倾于内向，很多人也经常提醒我这一点，其实，这不管是对于单位培育人才或是我自身完善都是突破的难点。我也一直在努力改变，不断的去适应，以便更好的发挥自己的作用。但是我始终觉得自己一直没什么突破，考虑了很久，确定了需要变换环境来磨砺自己。

不论怎样，在工行的这段工作经历作为我迈入社会的第一次社会体验将是我永生难忘的，也是我今后学习工作中的一笔宝贵的财富，感谢各位领导给了我这次工作的机会。

最后希望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。

此致

敬礼

申请人：

时间

房屋拆迁行政复议申请书篇十九

________市________区人民法院：

申请人________________________________有限公司诉____________________________________有限公司________________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币____________________元整(￥：_________________________________.________)。

现该案已胜诉并进入执行程序，退担保金申请书申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________

单位名称：_____________________________________________

有限公司税务登记号：_____________________________________________________________

地址：___________________________

电话：_____________________________________________________________

开户行：_____________________________________________________________________________________

账号：______________

恳请批准!

房屋拆迁行政复议申请书篇二十

尊敬的民政局领导：

我叫_______________，现年_____岁，是__________镇__________村第_____组村民。我家有_____口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于__________年_____月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在__________、__________等城市就医，现已经花去医疗费__________多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花_______________元。丈夫_______________，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子__________于_____________年_____月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠_____亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债_______________元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼!

申请人：_________________

申请日期：_________________

房屋拆迁行政复议申请书篇二十一

_____________工商行政管理局：

___________(写明破产企业名称)于________年_____月____日经_______批准成立(写明批准单位、企业性质、注册资金等情况)，________年______月_____日在贵局领取了企业法人营业执照。

该企业因经营管理不善，造成严重亏损，不能(或无力)清偿到期债务(或债权人_______以该企业不能或无力清偿到期债务)为由，于_______年____月____日向________人民法院申请破产还债。

____________人民法院于_______年____月___日受理此案，并于_______年_____月_____日依法裁定___________进入破产还债程序，于_______年___月___日在《人民法院报》上刊登了破产公告。

______年_____月____日___________人民法院经商_________(同级)人民政府同意成立了 _________破产清算组。

______年____月____日在_____第___次债权人会议上，清算组提出了破产财产处理和分配方案，并经_______人法院裁定认可。

________年____月____日，__________人民法院依法裁定终结了________的破产还债程序。根据《中华人民共和国企业破产法(试行)》第39条和最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国企业破产法>(试行)若干问题的意见》第71条之规定，本清算组特向贵局申请注销 __________的企业法人资格。

此致

___________工商行政管理局

(清算组印)

组长___________

_______年___月___日