乡村振兴背景下公益医疗互助实现路径研究

臧运森 朱卫华 顾璟 张全 王丹 陈文静

2021 年，在中国共产党成立100 周年之际，我国脱贫攻坚战取得了全面胜利。脱贫攻坚是党和国家领导人带领亿万人民坚持和发展中国特色社会主义的伟大实践，为做好巩固、拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，建立防范、化解因病返贫致贫的长效机制，党和国家做出重大部署，推进实施乡村振兴战略。

我国已建成了以基本医疗保险为主体，商业保险、慈善捐赠、医疗互助等为补充的多元化保障体系。2016 年1 月，国家出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3 号），将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险进行整合。《2022 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022 年年底，全国基本医疗保险参保人数达13.46 亿人，参保率稳定在95%以上。疾病负担和健康受损是农户目前最主要的致贫因素[1]。目前因病致贫返贫的情况还偶有发生，为预防规模性返贫的情况出现，减轻重大疾病患者医疗费用负担，国家医保局等三部门印发《关于做好2022 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20 号），要求不断提高门诊及住院的基金支付比例，将居民住院待遇支付比例稳定在70%左右。2021 年《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）要求，通过强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，从制度设计上增强民众抵御重大疾病风险的能力，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，也是今后推进乡村全面振兴的重点工作之一。

医疗互助是多层次医疗保障体系的组成部分[2]。乡村公益医疗互助是农村一种互助共济方式，通过村民、集体、政府、社会等多渠道筹资组成互助基金，对参保农民群众在基本医保支出以外的费用，按照国家病种标准，实行二次报销的公益性互助行为。乡村公益医疗互助脱胎于新型农村合作医疗，其主要的目标是提升居民应对重大疾病风险的能力，为不同人群提供更多可能性的保障[3]，有效解决基本医保报销水平、范围的限制，进一步提高医疗卫生服务的可及性，增强农民群众就医的获得感和安全感。

乡村公益医疗互助主要有以下基本特征：一是具有非常强的灵活性，虽然由政府主导推动，作为一项农村村民的互助行为，是以村户籍人口为主体，不限参保年龄，不限既往病史，村民自愿参加，不具有强制性；
二是具有更高的参与度，一般村居筹资标准为50 ～ 100 元/（人·年），筹资的来源渠道广泛，如集体经济、慈善捐助、政府补助，个人自付一般在20 ～ 50 元不等，自付金额低；
三是具有更广阔的覆盖面，医疗互助是对在医保支付范围外的部分进行保障的，可以累计报销，可以报销门诊费、检查费及住院费等各种医疗相关费用，报销的范围更加多样，可享受的报销病种包括国家DRG 目录执行的1 539 个，基本覆盖各种常见及多发疾病；
四是具有更深的保障层次，医疗互助重点在减轻重特大疾病风险的医疗费用，贴近民众的迫切需要，可以更好地防范因病致贫返贫的情况发生。

基本路径：一般保障时间为1 年期限；
对居民设置了医保报销后较低的起付线，一般城乡居民报销后个人自付金额≥3000 元，职工医保报销后个人自付金额≥2500 元或无医保人员住院总费用≥6000 元，即可享受；
委托专业管理机构进行互助金的管理，专款专用，通过上传医疗相关证明资料，公示环节，即可申请补助，互助金结余资金转为下一年度滚动使用。

江苏省政府将开展乡村公益医疗互助试点作为2022 年50 件民生实事之一，已经在江苏所有涉农县、市的多个乡、镇推动公益医疗互助试点，以苏州、张家港市为代表的城市已全面开展，乡村公益医疗互助的经验和做法取得了积极效果，有效降低了因病致贫返贫的发生概率，目前已在浙江、安徽、山东等多个省的215 个县（区）1 400 多个镇村进行推广[4]。

2.1 宝应县基本概况

宝应县隶属江苏省扬州市，总面积1 462 平方千米，县下辖14 个镇。2022 年，宝应县户籍人口84.85 万人，常住人口67.85 万人，基本医疗保险参保人数72.58 万。宝应县不断推进完善基本医疗保障体系，囿于基本医保保障水平的限制，居民报销标准在60%左右，看病费用高成为限制宝应县医疗保障水平的重要瓶颈。2022 年，宝应县在西安丰镇、广洋湖镇适当引导推行乡村公益医疗互助，筹资标准为60 元/人，宝应县政府通过村集体引导、村民自筹、慈善募捐等渠道募集资金，建立互助资金池，对村民大病住院医疗费用自费部分进行补助，通过“福村宝”平台进行审核，截至2022 年年底，累计参与农户36 178 人，共筹资217.07 万元。

2.2 宝应县公益医疗互助实施特点

一是政府合理引导。宝应县政府根据县域的实际情况，出台了《乡村公益医疗互助项目试点工作实施方案》，按照“镇村主办、群众共建、社会参与、专业服务”的思路，村民以家庭户为单位自愿参加，筹集资金后到镇进行管理，镇设立乡村公益医疗互助专设账户，专账核算，专款专用，资金使用定期公示，实现了统一参保范围、统一实施期限、统一筹资标准、统一补助标准、统一管理标准等“五个统一”。

二是筹资形式灵活。按照“村民自愿互助一点、集体经济补助一点、政府资金资助一点、公益慈善捐助一点、社会力量赞助一点”的原则进行筹资，筹资标准根据宝应地区经济发展水平确定，确定标准为60 元/（人·年），民众出资30 元，乡镇政府补贴30 元，同时为扩大筹资范围，鼓励企业、乡贤及村集体经济参与，有效增加资金池容量。

三是在试点区域实行全员覆盖。在乡镇选定试点村，在试点村内，不限年龄、健康情况，所有村民均可以参加，打破了商业保险对年龄、病种等情况的限制，也弥补了社会救助对特定对象的局限，给真正需要的村民提供更高效、更可靠的保障。

四是突出受益范围的广泛性。乡村公益医疗互助采取按病种定额救助的办法。按照国家DRG 病种应用版执行病种认定，医保报销后个人支付金额达到起付线便可申请。只要符合补助条件，年度内补助不限次数，单次住院最低可以补助300 元，最高可以补助5 万元，每年有6%左右的民众可以享受到补助。

2.3 宝应县公益医疗互助实施效果评价

宝应县在西安丰镇、广洋湖镇开展乡村公益医疗互助，在项目实施的1 年周期中，累计补助881 人次，发放补助金额97.6 万元。平均每人次补助1 107元；
单人享受补助次数最多为6 次，金额最高为16 730 元，切实减轻了村民住院医疗支出，增加了村民的获得感和幸福感。

2023 年，宝应县实现了参与人员的拓面，省委驻宝应县乡村振兴工作队积极推动，并作为重要的参与方，协同推进新增氾水镇、望直港镇、山阳镇、小官庄镇4 个试点镇。目前，全县共有119 342 人参与公益医疗互助，涉及6 个镇99 个行政村，占总行政村数的35%。公益医疗互助已经成为宝应县民众的“第二医保”。

3.1 在资金上面临筹资困难

农村的经济发展状况决定出资支付的能力。人口老龄化及医疗服务需求的增长，使得现有的筹资模式难以满足医疗保障发展的需要[5]。农村推行公益医疗互助，资金需要多方面筹措，对村集体来讲，当前农村仍是传统的农业村，虽然已经脱贫，但是村集体经济还相对薄弱，甚至存在村集体负债的现象[6]，在保障资金上难以提供持续的支持。对村民来讲，村民主要从事传统粮食种植，目的以自给自足为主，村民的收入还是相对低水平的，虽然互助资金出资额并不多，仍存在村民出资意愿不强的现象。

3.2 在政府支持的力度上还有待加强

在政策支持方面，乡村公益医疗互助具有一定的公益性质，公益性的要求就意味着支持是无条件的，对于传统的涉农县、市来说，经济发展是首要的考核指标，如果没有上级政府指令性要求，基层政府对公益性事业发展的支持力度不高。在互助资金来源方面，要求县级或乡镇政府给予补贴，但互助资金属于额外支出，资金投入不产生经济效益，本来地方政府的收入就存在压力，却额外要承担超出本级收入的医疗财政支出[7]，乡村公益医疗互助相当于变相增加了地方的财政压力，政府对医疗互助支持的态度不积极。

3.3 存在逆向选择的问题

逆向选择是指具有高风险患病人群具有更高的参保意愿，村民的健康状况差异直接影响到村民的支付意愿。人口老龄化将是我国农村发展长期面临的形势，目前，农村老龄化呈现出老龄化程度高、速度快、规模大的特点，根据第七次全国人口普查结果，我国农村60 岁及以上老年人口的比重为23.81%，65 岁及以上老年人口的比重为17.72%，绝大多数老龄或高龄人口亦分布在农村。容易患病的群体、老年群体等“健康弱势群体”更倾向参加医疗保险，这就可能会变相地影响互助金总额中其他人员可享受到的额度[8]，基于自身利益的考量，一些易患病的村民会更愿参加保险，随着农村青壮劳动力的外流，农村的养老、家庭医疗等基本的公共服务压力的增加必然会导致政府报销费用的增加。

3.4 报销的形式需要进一步优化

村民报销需要提供相关医疗证明材料，医院的材料通常是纸质或者一些热敏纸材料，对材料的保存有一定要求，因村民对医疗文书认知的偏差，会存在证明材料丢失的现象，这就增加了提供材料报销的难度。基于操作的简便性和公示的便捷性，乡村公益医疗互助通常委托第三方公司进行管理，虽然经过了数字化、信息化等流程优化，利用智能手机就可以操作，对年轻人来说相对简单便捷，但电子化材料、资料清晰等要求，对老年人占到常驻人员80%以上的农村来讲是相对不友好的，在后续的报销形式和流程要求上，还需要不断地优化和完善。

4.1 强化政府责任

加强制度建设，积极推进公益事业发展，推动设计科学、运营规范的公益医疗互助行为，避免资金的滥用[9]；
同时做好政府部分资金保障和配套保障措施，提高农民群众对公益医疗互助的认可度，以强有力的措施保障农民群众积极参与，增强公益医疗互助的可持续性。

4.2 为乡村公益医疗互助打好经济保障基础

产业兴旺是解决农村一切问题的前提。一是要积极推进农村的产业振兴，村集体要积极拓宽思路、探索出路，立足地域优势，做大做强农村特色农业、特色产业，提高村集体收入。二是积极推动农业产业升级，千方百计拓宽农民增收致富渠道，依靠科技与技术惠农富农，发展高效农业，延长农产品的产业链，增加附加值，促进农民群众的增收[10]，让发展成果更好地惠及农村、惠及农民。

4.3 村集体做好对农民群众的政策引导

村集体是党的政策落实的第一道关口，村集体加强对公益医疗互助政策的宣传，让农民群众了解公益医疗互助优势、保障措施及报销范围，理解并认同这一政策，通过加大宣传力度来调动农民群众的积极性，提高其参与度。发挥好农村血缘和地缘优势，积极引导更多的农民群众发挥村民互帮互助优良传统，让农民群众积极参与到医疗互助的事业中。对生活贫困及特殊的困难群体，可以制定专门的帮扶和优惠措施，降低报销起付线，扩大补偿比例、救助范围以及吸引社会募捐等，做到公益互助尽可能地涵盖全体村民，惠及更多的村民，确保做到应保尽保[11]。

4.4 优化报销的流程和方式

使报销的流程更加简单、便捷，简化对提供证明材料的要求，主动对接县域内的医疗机构及医保系统，尽可能地打破医疗文书“信息孤岛”的限制，对需要报销的村民，只需提供身份信息就可以通过系统共享获取相关的医疗信息和住院情况。村集体可以设置兼职管理员从事相关的报销工作，推动公益医疗互助在程序上的标准化，保证互助资金使用的公平性和透明性。

党的二十大指出，中国特色社会主义进入新时代，要实现全面建设社会主义现代化国家，最艰巨最繁重的任务仍然在农村，必须全面推进乡村振兴。要实现全面的乡村振兴，就必须尊重农村发展的规律和农民的实际需求，必须更加关注和重视农民的健康权益。农村公益互助医疗是基于农村守望相助的文化价值理念产生的，在一个阶段内能够增强对抗重大疾病的风险，提高卫生服务的可及性，为卫生事业的发展提供一定的有益启示；
但从长远来看，还是要积极地推进医药卫生体制改革，进一步完善医疗卫生保障体系，以更加有效地保障农民的健康权益，真正实现乡村的全面发展。

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