XX县医疗保障局年工作总结及工作计划（完整文档）

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XX县医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划

一年来，XX县医保局按照在上级医保局和县委、县政府的坚强领导和关心下，各项工作开展有序推进，在各块工作都取得了优越的成绩和特色亮点，结合工作实际，现将XX医保局2021年工作总结如下：

一、2021年工作开展情况

（一）抓实机关党建，抓好党史学习教育。党史学习教育开展以来，医保局积极围绕“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”要求，通过原原本本学，研讨深入学、红色党史展现场学、专题党课聆听学，结合为民办实事，切实把党史学习教育成果转化为全面提升机关党建高质量发展的强大动力。医疗保障局及时作好本单位党史学习教育的安排和部署，及时为全局干部职工征订购买《论中国***历史》《毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛关于中国***历史论述摘编》《***新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国***简史》等指定学习材料共计4套，供全局干部职工进行学习，每月对党史学习撰写心得体会，进行党史知识测试4次，并组织干部职工积极参与全国、全省党史知识竞赛，动员干部把学习到的知识同“牢记殷切嘱托、忠诚干净担当、喜迎建党百年”专题教育结合起来，切实把学习教育激发出的工作热情和进取精神转化为履职担当、干事创业的强大动力。积极营造党史学习教育氛围，张贴宣传标语等形式，深入宣传党史学习教育的重大意义。截止目前，撰写党史学习教育简报15篇，累计“我为群众办实事”共16件。

（二）法律政策规范落实，群众知晓率稳步提升。认真落实《中华人民共和国社会保险法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国中医药法》、《XX省发展中医药条例》等法律法规规定，严格执行医保医药目录，省、市、县《开展2021年医保基金监管集中宣传月活动实施方案》广泛开展医保政策和法律法规宣传，通过群众听得懂、记得住的语言，着重宣传好医疗保障政策、慢病保障服务、贫困人口医保报销待遇、政府资助贫困人口参保等政策，助推医疗保障扶贫政策落地实施。通过悬挂标语，印制3万份宣传折页和手册发放到农户家中，利用赶集天直接发放宣传折页8000余份，张贴宣传画1000余张，按国家、省医保局要求，印制《医保政策问答》2万册下发到各镇、街道医保经办机构和全县各定点医院、定点药店进行广泛宣传，群众知晓率全面提升。

（三）抓好警示教育，党风廉政建设迈上新台阶。以***新时代中国特色社会主义思想为指导，认真履行管党治党政治责任，落实新时代党的建设总要求，坚持以党的政治建设为统领，全面推进政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，把制度建设贯穿始终，深入推进反腐败斗争，以党建总揽全局，坚持不懈抓基层、打基础、抓融合、细落实，不断增强党组织的创造力凝聚力战斗力，为XX县医疗保障事业高质量发展提供坚强保证。半年来，以会议的方式开展“纪律教育一刻钟”教育单位全体干部职工，以警示教育大会方式教育全体医疗保障系统人员，签订责任书和承诺书，共组织干部职工集中学习15次。认真学习******关于党风廉政建设和反腐败斗争系列重要论述，认真学习党章、《准则》、《条例》和中纪委、省纪委、州纪委和县纪委系列重大决策部署，始终坚持用***新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实 当前隐藏内容免费查看践、推动工作，切实增强树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。2021年4月18日，召开XX县医保系统2021年党风廉政建设和反腐败工作会议暨医保基金监管集中宣传月活动启动仪式会议，认真贯彻落实******在******纪委四次全会上“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。9月26日，传达学习贯彻******在陕西榆林考察期间重要讲话精神，特别是重点学习******走在田间地头与老乡拉起家常视频。来自***的挂念——“你们都有医保吧？”“有啊，都有，医疗保障都有”！！来自老乡的回答。－－－全体医保局干部观看后心情特别激动，说明医保工作的重要性，这一段5秒钟的医保视频在医保局引起强烈反响。传达学习李克强总理“要依法严肃查处各种骗取医保基金行为，全面排查医保基金监管漏洞，要拿出有效的监管措施。”和韩正副总理在全国医疗保障工作座谈会上“基本医保基金是老百姓的救命钱，确保基金安全是医疗保障部门首要的重要职责。”学习全省、全州医保系统党风廉政建设和反腐败工作大会精神，推进《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实。部分医院向大会作遵守〈医保服务协议〉承诺。会议围绕警示教育，以身边人教育身边事的典型案例，以案示警，给医保系统人员上了一堂生动的警示教育课，真正做到标本兼治、以案促改、警钟长鸣。

（四）推进数字医保业务工作，打造“X人”服务品牌。数字医保就是一串串数字工作，参保是数字，资助是数字，待遇享受还是数字。透过这些数字，一方面可以看到医疗保障制度改革以来，参保覆盖面的逐步扩大，另一方面，可以看出，基本医保金支出的方向、结构和变动趋势，也能看到医保制度改革服务的重点。做好医疗保障工作，XX县共有公立医院3家，民营医院13家，13个卫生院、179卫生室、57家定点药店“两定”机构。截止到2021年9月30日，全县城乡居民和城镇职工参保达313513人，超省市下达考核任务数306752人超6761人，完成率达102.20％，比2020年参保人数287817人多18935人，截止9月28日，全县74568名脱贫人口（截止7月扶贫系统数据）参加2021年基本医疗保险实现应保尽保。边缘人口1230人，卡外低保人员7621人，易地扶贫搬迁人口25526人均做到应保尽保。完成2021年度内基本医疗保险贫困人口资助参保政策1057.31万元。住院报销享受“三重医疗保障”3016人，基本医疗保险833.1万元，大病保险报销65.5万元，医疗救助报销113.27万元，合计报销1011.87万元。参保人员在三级以上医疗机构住院为1984人次，占住院总人次14797人次的13.41％。跨统筹区域异地就医备案1603人，住院费用直接结算858人次12437059.69元。

（五）安排部署全面到位，协同推进各项工作。强化组织领导，确保工作到位，相继成立了党风廉政、意识形态、信访维稳、扫黑除恶、安全生产、生态文明建设等各项工作领导小组，明确人员担任领导小组办公室主任及成员，具体抓好各项工作，并将各项工作与单位业务同步全面铺开，切实履行好主体责任、监督责任和具体责任，各项工作协同稳步推进。

二、工作亮点

（一）推进“云”端上的“三大”跨越，大数据时代，离不开互联网＋“云”“码”的时代。近两年来，县医保局随着医保数字化改革打造数字化“云”上医保，强推“数字”“电子”“码”的运用，标志着我县医保从“卡”时代向“码”时代跨越。“卡”时代向“码”时代跨越。“卡”、“码”时代的跨越，医保数字化改革又迈出关键一步。今年以来，XX县医疗保障局全力推进医保电子凭证应用，不断拓展使用范围，一场“码”时代的医保改革正在全县全面铺开。“人”监管向“云”监管跨越。不断创新医保基金监管“云”监管、“云”审核、“云”控制模式，打造监管上的“千里眼”、“顺风耳”。基于智慧医保系统平台，全面梳理医保业务的风险点录入“云”系统中，通过全业务、全过程、多角度的监管质量监控。目前，XX公立医院3家，民营医院13家，13个卫生院、179卫生室、57家定点零售药店“两定”机构，接入智慧“云”监管平台。“手工式”线下向“电子化”智能跨越。迈进新时代，医保大数据的应用，为探讨“互联网＋贵人服务”、“掌上医保”智能运用发展，促进“互联网＋”医疗保障电子化的融合和创新。电子化的智能快捷审核，零星报销‘OCR’智能审核电子化设备的全面投入使用，大大节省人力，原来人工审核一份单子平均耗时1个小时，使用电子化设备审核平均只需8分钟，电子化审核比手工式审核要快8倍以上，电子审核比以前用手工审核确实快多。截止目前，全县“两定”机构政务服务事项实现“一窗通办”，265个“两定”医疗机构实现医疗保险智能电子化审核。

（二）宣传引领。广泛开展医保政策宣传，助推医疗保障扶贫政策落地实施。共悬挂标语300余幅，印制宣传折页23000份发放到农户家中，利用赶集天直接发放宣传折页3000余份，张贴宣传画400余张，从2019年以来，共编发简报信息50篇，被省州县相关刊物采用23篇（条）。

三、存在问题

（一）参保人群和筹资量增加，基金监管压力增大。

参保人群增加了，医保基金筹集量扩大了，医疗保障已成为国计民生的重要组成部分。由于人群和基金规模的扩大，基本医保险在发挥医疗服务、药品、医疗器械战略作用方面，无疑具有先天的优越条件，确保医保基金安全、稳定、可持续，这是必须坚持的长期目标。

（二）动态参保人群扩大，监管难度增大，服务水平和服务能力待强化。

“三重医疗”保障已经处于稳定状态，“一站式”“一单清”直接结算已成为常态，基本医保制度的保障水平已显示出一定的“成熟性”，有助于制度长久运行和稳定参保人员的心理预期。但也要看到，医保经办机构和定点医疗机构的服务水平不能满足当前参保群众的需要，特别是医保经办机构，服务保障人手不足，能力相对有限，工作经常陷入被动状态。从2021年起，动态参保人群除原来的建档立卡脱贫人口外，现在扩展到边缘人口、卡外低保人口和易地扶贫搬迁人口，且受到扶贫系统、民政管理系统和易地扶贫搬迁管理系统不定期开放的影响，各特殊群体数据常常处于动态变化状态，再加上2019年政府机构改革时，民政的医疗救助职能、发改药品和医疗服务价格管理职能、人社的职工医保征缴职能转入，而编制和人员没有人随事走，使我们的监管和服务更显力不从心。

（三）“往大医院跑”未改观，地方医疗机构自身能力提升的空间还很大。

近年来，上级医保主管部门尽管制定了一系列强基层、惠基层的政策措施，比如：家庭医生签约服务、医共体或医联体建设，二级医疗机构医技升级改造等，在分级诊疗方面取得了明显成效，已基本实现了大病不出县的目标。但以上数字仍然表明，患者往大医院跑的现象还未得到明显的扭转，三级医疗机构对患者的吸纳能力也在持续增强。对此，应该看到，地方基层医疗机构提升自身服务能力、提高技术业务水平、更新医疗服务设备的空间还很巨大，任务还很艰巨，不仅要进行体制机制和管理水平的改革，还应在改变患者就医习惯上下更多功夫。医保制度改革只是走出了长征的前几步，以后仍需久久为功，咬定青山不放松。

（四）异地就医快速增长，结算与监管网络亟待完善。

异地就医产生了较大的支出，在便利异地住院人员的同时，也给各地医保部门带来资金使用和就医监管的压力。国家医保局明确，在2020年年底之前将所有符合条件的医保定点医疗机构纳入跨省异地就医网络；为贯彻落实2021年《政府工作报告》重点任务和《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）要求，解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，4月12日，国家医保局财政部联合下发了《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）和APP直接登录办理跨省异地就医备案。这必然会进一步带动跨省异地住院人次和费用的增长。在历经多年推动后，跨省异地就医住院费用直接结算工作已经进入“快车道”。这项工作符合经济社会发展，尤其是人口流动的需求，但这也给监管带来了压力，跨省异地就医结算和监管信息网络的建设完善，也就相应提到了重要位置，专门监管人才队伍建设也就尤为重要了。

四、下步打算

（一）打击欺诈骗保高压态势，加大基金监管力度。

为护好广大干部群众的“救命钱”，筑牢医疗保险“生命线”，今年以来，XX县进一步加大医疗保障基金监管力度，切实维护基金安全，参保人群和筹资量增加，基金监管压力增大。为此，对做好当前参保群众的服务和强化基金监管，确保参保人员获得更高水平的保障，尤为重要。为此我们要强化监管队伍建设，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，加大案件查处力度，严厉打击诱导参保人员小病大养、虚假住院及套取、骗取医保基金的行为，确保基金安全、可持续。

（二）不断提升医疗服务能力，医疗保障水平持续提高。

“三重医疗”保障和“一站式”“一单清”直接结算已成为常态化，但医保系统中仍然存在很多“难点、堵点、痛点”问题，我们要查找不足，补齐短板，从群众最关心、最直接、最现实的问题入手，进一步提振窗口作风，制订各项规章制度，全力提升医疗保障工作政务服务水平，提高医保经办工作服务效能。制定一目了然的办理流程图，简化办事程序、缩短办事时限、减少证明材料、提高办事效率。为此，我们要定期与县扶贫部门、民政部门、残联部门、移民部门的联系，定期提取经他们认定的新增建档立卡脱贫人口、特困供养人员、最低生活保障家庭成员以及低收入家庭中的老年人、未成年人和重病患者、肇事肇祸精神障碍患者和易地扶贫搬迁人口，确保特殊群体保障到位。

（三）加大医保政策工作宣传，提高地方医疗服务水平。

我们要加大医保政策宣传力度，将各类医保政策宣传折页、彩页、明白卡、宣传手提袋等宣传资料在县政务服务中心和各镇街道医保经办窗口、各定点医疗机构结算窗口摆放，让群众及时了解掌握医保政策。适时编辑医保政策信息，通过微信群转发到各镇村组干部和广大参保居民手机上。利用电视台、政务网等网络平台，发布医保政策信息，切实提高广大干部和参保群众对医保扶贫政策的知晓率。

针对患者“往大医院跑”的问题，应引进高科技人才，加强对医疗服务人员的能力技能培训，提升医疗服务水平。针对人民群众看病就医“瓶颈”问题，采取美化医院环境，提升就医舒适感；改善服务态度，提升就医温馨感；优化服务方式，提升就医方便感；狠抓质量管理，提升就医信任感；引导优质资源下沉，提升就医获得感等创新医疗服务举措。

（四）配齐配强专门业务骨干，推行“综合窗口”快捷办事。

加强向县政府报告和与编制管理部门加强协调，配齐配强专门业务骨干，规范减少异地就医备案材料、优化简化备案流程，广开备案渠道，加快实现异地就医直接结算全覆盖，从根本上减轻贫困人员垫资大，手工报销周期长的问题。全力推行“最多跑一趟”及“一站式”经办，让信息多跑路、群众少跑腿。建立健全一次性告知清单制度，形成“常态事情及时办、复杂事情承诺办、多方事情联合办、重大事情协商办”的办理程序，优质高效服务参保群众。

五、2022年工作打算

（一）工作目标：按照***决策和省委确定的“一二三四”工作思路，围绕“四新”主攻“四化”，全面落实市委“两大一高”主基调和“五个主战略”“十条主路径”，紧扣县委“十大行动”推动深化“一区三城六乡”绿色新XX建设的要求。一是转变作风，加强依法行政。加强依法行政培训，提高法律素养。结合“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理，建立全覆盖、常态化检查稽核机制，用好打击欺诈骗保有奖举报，引导公众主动参与基金监管，切实提高干部职工、定点医药机构负责人和广大参保人的法治观念和守法意识。认真落实法治政府建设、法治文化建设，真正做到严谨、规范、文明执法，推进法治政府工作有序高效开展。二是推进诚信体系建设。实行信用积分管理和诚信考评制度，对全县医保医师、医保药师实行协议管理，对日常检查、定期检查、专项检查、飞行检查、病历审核、智能监控等发现的违规行为进行扣分处理，根据信用评分等级对扣分达相应标准的责任医师作出约谈、解除服务协议等处理。建立诚信考评制度，根据考评结果分优秀、合格、基本合格和不合格四个等次，考评等次录入到医保医师信息库，从而进一步规范医疗医药行为，有利于控制医疗费用不合理增长、盗刷医保卡（码）问题，营造合理检查、合理用药、合理治疗的医疗环境。三是完善医保支付制度改革。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。逐步扩大按病种付费的病种数量和实施范围，完善总额控制、按床日付费标准；稳步实施按日间手术付费；积极探索按疾病诊断相关分组（DRGS）和按人头付费等多种付费方式。通过智能审核监控系统的建设和应用加强对医疗机构监管。医保支付方式改革覆盖全县所有医疗机构及医疗服务机构，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，逐步减少按项目付费。四是推进医疗保障信息化建设。根据国家医疗保障局印发的医疗保障信息化建设工作的指导意见，高标准建设全县统一、高效、便捷的信息系统，提高医保管理水平的基础性工作。集约建设标准化、智能化、科学化的医疗保障信息系统，实现规范高效“大经办”、便捷可及“大服务”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的六大建设目标。完善智慧医保APP，全力推动“卡时代”向“码时代”跃进。为参保群众“破难点”、“疏堵点”、“搭断点”，切实改进服务质量、提高服务效率、提升服务能力，实现了服务的零距离和全覆盖。完善医保智能审核系统建设，实现了医保基金监管关口的前移，从过去的事后监管转变为事前、事中的有效监管，对规范医疗行为，强化基金监管将起到重要的作用。五是推进长期护理保险工作。按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，应对人口老龄化，建立长期护理保险，实现共享发展改革的成果。坚持先职工、后居民的有序推进原则；在保障范围上，坚持先重点保障重度失能人员，后逐渐延伸至其他不同程度失能群体的缓步慢走的基本原则；在护理方式上，为降低成本，提供更多的照护服务，坚持鼓励居家和社区护理服务、先居家后机构照护的基本原则。探索建立共建共治共享的医养结合、医保治理格局。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

（二）重点工作。一是完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。“十四五”期间应切实推进法定医保待遇公平，建立全国统一的基本医疗保障待遇清单，明确待遇确定和调整的政策权限、依据和程序，确保待遇水平、待遇调整和待遇落实统一，合理提高待遇水平。完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。规范大病医疗保险制度，执行职工大病统筹保险和城乡大病保验制度，健全大病医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、州城乡居民医保政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助政策，确保平稳过度和有效衔接。推进长护险试点工作。根据国家关于扩大长期护理保险制度试点的部署，率先整合城乡医保，职工医保运行平衡等优势；借鉴已开展长期护理保险试点地区的经验，明确长了期护理保险实施方案，基本形成包括保障覆盖范围，管理统筹层级，基金来源，筹集标准，职工居民差异化筹资政策，待遇享受条件，待遇保障范围及标准，待遇支付方法和按缴费年限差异化待遇的政策设计思路。经多轮研究，从政策制定和实施落实两方面进行整理准备。按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，应对人口老龄化，建立长期护理保险，实现共享发展改革的成果。

二是全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。建立稳定可持续的筹资机制，认真执行国家、省、州筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。加疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。加强对基金运行的动态监控和风险预。建立基金风险定期评估，对医保基金运行实时监控和预警。

三是持续深化医保支付方式改革，落实“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等付费方式，稳步推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。严格执行医联体（医共体）、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医连体（医共体）医保总额控制办法，积极推进医联体（医共体）医保管理相关工作。落实“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫因家庭共享优质医保服务新格局。严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

（三）工作措施。一是加强医保基全监管队伍建设，提升依法依规监管能力。建立独立、高效，专业的执法队伍，充分发挥社会第三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持”零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。二是加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成省、州、县、乡（街道）、社区（村）五级医保经办服务体系。推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，建设标住化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，实现州域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类，加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。