乌梅丸主久利证治体会

祝子贝，王 琳，马树梅，任 毅

（北京市石景山区中医医院肛肠科，北京 100043）

乌梅丸方出《伤寒杂病论》厥阴篇，为厥阴主方。本为主治蛔厥，蛔虫上扰，心烦不安，饭后吐蛔者。因其条文后有言又主久利。后世医家对此方用于炎性肠病、结直肠癌等腹泻久利取得较好疗效。

《伤寒论》326条：“厥阴之为病……心中疼热，饥而不欲食……下之利不止。”此条文为厥阴病总纲，《注解伤寒论》［1］注释此条“邪传厥阴，则热已深也……木生于火……厥阴客热……心中疼热……胃虚客热，饥不欲食……此热在厥阴经也……虚其胃气，厥阴木邪相乘，必吐下不止。”患者表现出上焦热象，心烦燥热不安，同时胃中嘈杂，时有饥饿感，但不想饮食。给予清热泻下的药物后会出现久利不止的症状，说明患者中焦阳气已虚，不堪攻伐。清代吴谦《医宗金鉴》［2］提出“其为病，阴阳错杂，寒热混淆也……其注肺热邪，循经上逆……心中疼热也……则胃中所有者，但水与热耳……下之，则胃愈虚，必下利不止矣。”均强调了厥阴之证寒热错杂，脾胃阳虚而下利。

《伤寒论》338条指出：“蛔厥者……而复时烦，此为脏寒……得食而呕……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”历代医家注解此条时多以蛔厥入手，以乌梅丸安蛔伏蛔，对“又主久利”论述较少。《伤寒发微》［3］中说：“亦主久利者，以其能去寒湿故也。”《刘渡舟伤寒论讲稿》［4］阐述此条时指出：“乌梅丸又主久利……久利不止，寒热错杂，脏腑冷暖，下焦不约，适合用乌梅丸。”综合历代医家的论述，可以看出乌梅丸方证主要治在肝脾胃，针对厥阴经寒热错杂，相火少火勃发，而脾胃阳虚的证候。所以可以此方主治肝胃不和的久利之症。

《伤寒论》338条后附乌梅丸全方及服法，本文针对此方用于寒热错杂的下利之症，进行论述。原方中仲景乌梅重用三百枚，以乌梅味酸涩，能收能敛，涩肠止泻。同时《神农本草经读》［5］陈修园注释乌梅主“偏枯不仁，死肌”，说“乌梅能和肝气养肝血，所以主之”可见乌梅酸涩收敛之余还可以起到养血以柔肝缓肝的效果，从而调达肝经疏泄，减少下利次数。其次用黄连十六两、黄柏六两，针对勃发的相火少火，黄连黄柏苦寒兼燥，对于下利的症状，还可以加用黄芩，清三焦实火虚火。接下来原方用细辛六两、干姜十两、附子六两、蜀椒四两、桂枝六两，五味辛温之品，取其温阳去寒，“益火之源以消阴翳”，能助大便成型，减轻溏泄。余下人参六两、当归四两两味药，人参甘润，补气生津，固护脾胃；
当归甘辛润，补血活血，配合乌梅补血养肝。同时人参补气摄血，当归活血，对于久利见下血的症状可以兼顾。

治疗溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎是一种慢性肠黏膜无菌炎性疾病，发病机制复杂，病因不明，且极易反复发作，缠绵难愈［6］。临床多常用氨基水杨酸类药物进行治疗，严重多予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。传统医学将本病归属“肠风”、“久利”等范畴，多以脾肾阳虚论治。临床中可以乌梅丸加减治疗本病。黏液脓血便者，可加用地榆炭、白芨粉，配合人参、当归活血止血；
腹痛明显者，可加白芍、甘草，配合乌梅酸甘化阴，柔肝止痛；
排便不尽、里急后重者，可加黄芩、败酱草，联合黄连、黄柏清热燥湿、解毒敛疮；
遇冷复发、四肢不温者，可改桂枝为肉桂，加重附子、干姜以温阳助火。

治疗结直肠癌。结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤疾病之一，该病在我国的发病率逐年上升，一些城市恶性肿瘤疾病中的发病率已上升到前三位［7］。结直肠癌中医学一般归属于“肠覃”、“锁肛痔”“久利”等范畴，治疗多以扶正祛邪为法。临床中以乌梅丸加减多能取到较好效果。便次频、溏泄者，可去川椒、细辛，加重人参、附子、干姜；
便脓血者，加三七、白芨等；
纳呆消瘦者，可加焦三仙、山药、熟地。

《临证指南医案》应用乌梅丸加减经验。在《临证指南医案》中叶天士多次应用乌梅丸加减治疗各种疾病，除蛔厥、疟疾之外，针对乌梅丸经在厥阴阳明，位在肝脾胃，灵活化裁，治以泄肝安胃，将此方用于呕吐、泄泻、肝风、暑陷、疡漏等多系统多种疾病的治疗。叶天士将乌梅丸十味药分为酸辛甘苦四组，酸味乌梅为主，取其泄肝补津，可配合当归、白芍、地黄等；
辛味干姜、细辛、桂枝、附子、川椒，以其温脾胃，散寒化浊，可配合半夏、陈皮、吴茱萸等；
苦味黄连、黄柏，取其苦寒燥湿，解毒疗创，又可配用川楝子、黄芩等；
甘味人参，取其补气生津培土固中，可配合白术、茯苓。

赵某，男，28岁，2021年1月29日以“反复腹泻便脓血5年”就诊。5年前出现腹泻便脓血，日6～8次，大便不成型，黏液如涕，反复发作，手足不温。于某医院行电子结肠镜检查并行病理检查诊为溃疡性结肠炎。予口服美沙拉嗪，并美沙拉嗪栓纳肛，症状缓解。近年来反复发作，天寒尤甚。刻下症见腹泻便脓血，日8～10次，大便不成型，伴黏液如涕，时有腹痛，食后脘痞，手足冰凉，纳呆寐差，舌暗红苔薄白，脉虚数。诊断为溃疡性结肠炎、久利。辨证为脾胃阳虚。予理中丸加减。药用干姜12g，党参15g，炒白术20g，茯苓20g，炙甘草10g，黑附子15g，肉桂12g，酸枣仁30g，炒麦芽12g，地榆炭10g。7剂，日1剂，每日2次。复诊：诸症稍减，改善不明显，情绪波动较大，时有焦躁不安。舌红裂纹苔薄黄，脉虚数。证属寒热错杂。予乌梅丸加减。药用乌梅15g，干姜10g，黑附子15g，肉桂12g，人参10g，黄连6g，黄芩10g，川椒6g，当归20g，水蛭6g，白芍20g，炒白术30g，茯苓20g，炙甘草10g，酸枣仁30g，炒麦芽12g，地榆炭10g。再诊：诸症改善明显，便次减少、1日4～5次，大便稍成形，便血量少，黏液渐少。药已见效，继续服用。服上方加减2个月余，已无明显不适，已停用美沙拉嗪栓，告知将处方做丸药服用。

按：患者初诊时，腹泻便脓血，脘痞，四末不温，脉虚数。证属脾胃阳虚，予理中丸加减。理中丸方见《伤寒论》159、386、396等条文，病在太阴，可见下利、心下痞等主症，以干姜、党参温脾益气，白术、甘草健脾和中。加附子、肉桂，增加温阳散寒之效。患者药后改善不甚明显，可能的原因是本方未顾及厥阴，对于肝的疏泄功能没有进行调节。全方偏于温燥，所以二诊时舌象有阴伤之象。同时久利易伤阴耗液，从而出现寒热错杂的表现。由此，二诊时改用兼顾肝脾胃的乌梅丸，以乌梅、白芍、当归补血柔肝，改党参为人参益气生津，稍用黄连、黄芩燥湿厚肠，便血较多，配合水蛭、当归、白芍活血止血、去腐生新。三诊时，症状改善明显。该病易复发，需长期服药，故改汤为丸巩固疗效。

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